Diabetes mellitus Typ 2 / Non-Insulin dependent Diabetes mellitus / NIDDM

Definition:

→ I: Beim Diabetes Typ 2 handelt es sich im Gegensatz zum Typ 1 Diabetes, um einen relativen Insulinmangel aufgrund:

→ 1) Einer Insulinresistenz (eingeschränkte Wirksamkeit des Insulins im Gewebe) und 

→ 2) Einer gestörten Insulinsekretion durch die Beta-Zellen des Pankreas.

→ II: Folge ist eine Dysbalance zwischen Insulinangebot und Insulinbedarf.

 

Epidemiologie:

→ I: Ca. 8% der Bevölkerung in Deutschland weisen einen Diabetes mellitus auf, wobei es sich in 90% der Fälle um einen Typ 2 Diabetes handelt.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt über dem 40. Lebensjahr jedoch sind heutzutage zunehmend auch jüngere Menschen mit Adipositas betroffen.

 

Ätiologie:

→ I: Beim Diabetes mellitus Typ 2 spielen vor allem genetische Faktoren eine wichtige Rolle:

→ 1) So entwickeln Kinder eines am Typ-2-Diabetes erkrankten Elternteils in bis zu 50% der Fälle auch einen Diabetes.

→ 2) Die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen ist sogar noch deutlich höher.

3) Es ist ein sogenannter „single-nucleotide-polymorphismus“ nachgewiesen worden, der Einfluss auf die Insulinresistenz bzw. -sekretion haben.

II: Manfestationsfördernde Faktoren:

→ 1) Überernährung mit Adipositas,

→ 2) Metabolisches Syndrom mit Glukoseintoleranz, Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie und stammbetonter Adipositas.

→ 3) Bewegungsmangel sowie

→ 4) Infektionen, Operationen und Traumata.

 

Pathophysiologie: Die vermehrte Nahrungszufuhr verursacht postprandiale Hyperglykämien mit konsekutiv erhöhter Insulinausschüttung. Diese repetitiv erhöhten Blutzuckerspiegel induzieren wiederum die Insulinresistenz mit Down-Regulation der Rezeptorensensibilität und -dichte in den Zielgeweben. Folge ist eine vermehrte Insulinausschüttung, um die Aufnahme von Glucose in die Gewebe zu gewährleisten; konsekutiv manifestiert sich ein relativer Insulinmangel. Auch der Bewegungsmangel hemmt die Insulin-induzierte Glukoseaufnahme in die Zelle. Zudem ist bei den Betroffenen die insulinabhängig Hemmung der Glucosefreisetzung und Fettsäure- gestört, sodass vermehrt Glukose und Fettsäuren gebildet werden, die wiederum eine toxische Wirkung auf die Beta-Zellen des Pankreas haben.

 

Klinik:

→ I: Der Diabetes mellitus Typ 2 tritt meist bei adipösen Patienten nach dem 40. Lebensjahr (häufig besteht ein metabolisches Syndrom mit arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie mit Triglyceride > 150mg/dl = 1,2mmol/l; HDL < 40-50mg/dl =1,04-129mmol/l, stammbetonter Adipositas und einer Glucoseintoleranz).

II: Im Vergleich zum Typ 1 Diabetes, verläuft der Typ 2 meist schleichend mit evtl. Polydipsie und Polyurie; wird häufig im Zuge einer Routineuntersuchung aufgedeckt.

→ III: Weitere typische Symptome: Sind u.a.: Müdigkeit, Leistungsminderung, Pruritus, Rubeosis diabetica (diabetische Gesichtsröte), Hautinfektionen wie Furunkulose, Candidainfektionen, Necrobiosis lipoidica (= an den Unterschenkeln bestehende bräunlich-rote Herde mit evtl. Ulzerationen), sowie bakterielle Harnwegsinfekte (z.B. Zystitis, Pyelonephritis,) etc.

 

Komplikationen: Beim Diabetes mellitus werden zwischen Früh- und Spätkomplikationen unterschieden:

→ I: Frühkomplikationen:

→ 1) Lipidstoffwechselstörungen mit Steatosis hepatis aufgrund einer vermehrten VLDL-Synthese,

→ 2) Coma diabeticum in Form eines hyperosmolaren Komas.

→ 3) Hypoglykämien (z.B. medikamentös-induziert).

→ II: Spätkomplikationen: Mikro- und Makroangiopathie:

→ 1) Diabetische Mikroangiopathie: Diabetische Retino- und Makulopathie, sowie diabetische Nephropathie.

2) Diabetische Makroangiopathie: Diabetisches Fuß-Syndrom, Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK.

 

Klinisch-relevant: Beim Diabetes mellitus unterscheidet man zwischen einer unspezifischen Makroangiopathie (meist früher beginnend und schwerer Verlauf) und einer Diabetes-spezifischen Mikroangiopathie, die durch eine Verdickung der kapillaren Basalmembran infolge einer nicht-enzymatischen Glykierung der Basalmembranproteine bei bestehender Hyperglykämie charakterisiert ist.

 

Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Familiäre Disposition, Schwangerschaftskomplikationen, Abklärung von Polyurie, Polydipsie, Müdigkeit etc.

II: Labor:

→ 1) Nüchternzucker; dient der Diagnosestellung sowie dem Therapieverlauf.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Nüchtern-Plasma-Glucose-Werte > 126mg/dl (> 7,0mmol/l) bestätigen einen Diabetes.

→ B) Werte zwischen 100-120mg/dl (5,6-6,9mmol/l) stellen eine abnorme Nüchtern-Glucose dar.

→ C) Nur Nüchtern-Werte < 100mg/dl (5,6mmol/l) sind normal.

→ D) Die Plasma-Glucose-Werte sind um 11% höher als die im kapillaren Vollblut.

 

 → 2) Uringlucose: Bestimmung der Glucose im Morgenurin oder 24h-Sammelurin. Die physiologische Nierenschwelle liegt für Glucose bei 180mg/dl (bei Kindern, Schwangeren und bei Patienten mit renalen Glukosurie infolge gestörter Glucose-Rückresorption ist sie niedriger).

 

→ Klinisch-relevant: Besteht jedoch eine diabetische Nephropathie kann die Nierenschwelle für Glucose deutlich erhöht (300mg/dl) sein, sodass Hyperglykämien nicht konsekutiv zu einer Glucosurie führen. Hierbei besteht die Gefahr einen manifesten Diabetes zu übersehen.

 

 → 3) Oraler Glucose-Toleranztest: Indikation besteht u.a. bei abnormer Nüchternglucose und bei Risikofaktoren wie das metabolische Syndrom. Vor der Untersuchung sollte eine 3-tägige kohlenhydratreiche Nahrungsaufnahme erfolgen. Am Vortag ist eine 10-stündige Nahrungkarenz indiziert:

→ A) Bestimmung des Nüchtern-BZ und anschließende Gabe einer Testlösung mit 75g Glucose.

→ B) Bestimmung des Blutzuckers nach 120min.

 

Klinisch-relevant:

→ A) Liegt der 2 Stunden-BZ-Wert < 140mg/dl (7,8mmol/l) ist die Stoffwechsellage normal.

→ B) Liegt der 2 Stunden-BZ-Wert zwischen 140-199mg/dl (7,8-11,0mmol/l) besteht eine gestörte Glucoseintoleranz (= IFG = Impaired-fasting-glucose) und

C) Bei 2 Stunden-BZ-Werten > 200mg/dl (> 11,1mmol/l) ist ein Diabetes bestätigt.

 D) Störfaktoren: Falsch-positive Werte entwickeln sich u.a. bei längerer Bettlägerigkeit, Menstruation, Infektionen, Lebererkrankungen, Einnahme von Glukokortikoiden, Östrogen und in Stresssituationen.

 

4) Bestimmung des Glykohämoglobins/HbA1c: Es stellt das Blutzuckergedächtnis der letzten 6-8 Wochen dar. Hierbei findet eine irreversible, nicht-enzymatische Glykierung des Hämoglobins in den Erythrozyten statt, die von der Höhe des BZ abhängig ist (qualitative Beurteilung der BZ-Therapie).

 

Klinisch-relevant:

→ A) Die Bestimmung der BZ-Einstellung der letzten 1-3 Wochen wird besser durch die Glykierung der Serumproteine (Fruktosamin) repräsentiert.

B) Falsch-positiv HbA1c Werte: Können u.a. bei Niereninsuffizienz, Lipidstoffwechselstörungen chronischer Alkoholabhängigkeit, in der 2. Schwangerschaftshälfte auftreten (DD: Gestationsdiabetes).

→ C) Falsch-negative Werte: Manifestieren sich u.a. bei verkürzter Erythrozytenlebenszeit (hämolytische Anämie), nach Transfusionen.

D) Referenzbereich des HbA1c:

→ 1) Bei Nicht-Diabetikern < 5,7%;

→ 2) Bei Diabetikern > 6,5%.

 

Differenzialdiagnose: Vom Diabetes mellitus Typ II müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Diabetes mellitus Typ 1,

→ II: Magenresezierte Patienten weisen öfters nach kohlenhydratreichen Mahlzeiten einen deutlichen Blutzuckeranstieg und eine Glucosurie auf, ohne an einem Diabetes erkrankt zu sein.

→ III: Gestationsdiabetes.

→ IV: Andere Diabetesformen infolge eines genetischen Defektes der Beta-Zellfunktion (MODY: Maturity-onset-diabetes of the young). 

→ V: Passagere Hyperglykämie: Bei Infektionen, erhöhtem intrakraniellem Druck, akute Vergiftungen (CO-Vergiftung).

 

Therapie: Therapieziele in der Behandlung des Diabetes mellitus Typ II sind:

→ I: Gewichtsnormalisierung mit einem BMI < 25kg/m2,

→ II: Diät: Der normale Energiebedarf wird wie folgt berechnet: Normales Körpergewicht x 32 (kcal) und verteilt auf:

1) 50-60% Kohlenhydrate (4,1kcal/g) des Gesamtkalorienbedarfs; hierbei sollten schnell-resorbierbare Zucker vermieden werden.

→ 2) 10-15% Eiweiß (4,1kcal/g) und

→ 3) 25-30% (9,3kcla/g) des Gesamtkalorienbedarfs.

→ 4) Es sollten mehrere kleinere ballaststoffreiche Mahlzeiten über den Tag verteilt eingenommen werden.

→ 5) Normalisierung der Blutfette:

→ A) LDL < 100mg/dl (< 2,6mmol/l),

→ B) HDL > 45mg/dl (>1,1mmol/l),

→ C) Triglyceride < 150mg/dl (1,7mmol/l).

→ III: Bewegungssteigerung: Erhöht die Sensitivität der Muskelzellen für Insulin.

→ IV: Medikamentöse Therapie: Mit oralen Antidiabetika, Insulin, GLP-1:

1) Metformin: Stellt das Mittel der 1. Wahl bei übergewichtigen Patienten dar. Es hemmt die hepatische Gluconeogenese und verbessert die periphere Glucoseverwertung. Die Initialdosis liegt bei 1x500mg/d bis zu einer Zieldosis von 2-1000mg/d.

→ 2) GLP-1-Analoga: Hierzu gehören Exzenatide und Liraglutid und werden subkutan appliziert. Sie aktivieren die glukoseabhängige Insulin-, hemmen die Glukagonfreisetzung und verlangsamen die Magenentleerung.

→ 3) Insulinotrope Substanzen: Hierzu zählen insbesondere die Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid 3,5-7mg/d) sowie die Glinide (Repaglinid 0,5-4mg vor den Mahlzeiten). Sie fördern die Freisetzung von Insulin aus den Beta-Zellen des Pankreas. Die Sulfonylharnstoffe führen nach ca. 10 Jahren zu einem Versiegen /Erschöpfung der Beta-Zellen.

→ 4) Glitazone: Hierzu gehört Pioglitazon (1x15-30mg/d), meist in Kombination mit Sulfonylharnstoffen bzw. Metformin. Es steigert die Insulinsensitivität an den peripheren Zellen.

5) Alpha-Glukosidase-Hemmer: Hierzu gehört u.a. die Acarbose (3x 50mg/d bis Maximaldosis von 300mg/d). Es hemmt die intestinale Spaltung der Kohlenhydrate.

→ 6) Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer: Zu dieser Substanzgruppe gehört u.a. Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin. Sie inhibieren den Abbau des Glucagon-like-peptid 1 (= GLP-1).

 

Klinisch-relevant: Bei Erschöpfung der Beta-Zellen des Pankreas ist eine Kombinationstherapie mit Insulin indiziert. Folgende Therapieoptionen bestehen:

A) Langwirksames Insulin am Abend (Bed-Time-Insulin) + Sulfonylharnstoff.

→ B) Orales Antidiabetikum + präprandiales Insulin.

→ C) Mischinsulin morgens, Normalinsulin mittags; Mischinsulin abends.

 

V: Patientenschulung:

→ 1) Edukation, die Krankheit zu akzeptieren und mit ihr zu leben. Aufklärung zur Entstehung, Ernährung, Erkennung von Hypoglykämie-Zeichen und zur speziellen Fußpflege.

2) Selbstkontrolle mit regelmäßigen BZ-Kontrollen, Erlernen der Injektionstechnik und der Dosisanpassung etc.

→ VI: Prophylaxe der Komplikationen:

→ 1) Tragen von nicht drückendem Schuhwerke, spezielle Fußpflege,

→ 2) Therapie einer arteriellen Hypertonie (RR ohne Albuminurie < 140/90mmHg bzw. mit Albuminurie < 130/80mmHg) mit ACE-Hemmer oder AT-1-Hemmern; sie wirken zudem nierenprotektiv.

→ 3) Bei bestehenden kardiovaskulären Risiken ist die Gabe von Statinen bzw. ASS indiziert.

VII: Therapie von Spätkomplikationen:

→ 1) Bei pAVK Revaskularisationstherapie mittels PTA oder Bypass.

→ 2) Protein-und Kochsalzrestriktion bei Nierenfunktionsstörungen.

→ 3) Amitriptylin bei Polyneuropathie.

 

Prognose:

→ I: Es ist bewiesen, dass

→ 1) Eine Verbesserung der HbA1c-Werte zu einer Reduktion der Spätkomplikationen führt und

→ 2) Hyperglykämien die diabetische Mikroangiopathie induzieren.

II: Die Lebenserwartung wird vor allem durch Auftreten von Nephropathie, KHK und Myokardinfarkt bestimmt.