Hypophysenvorderlappeninsuffizienz / Hypopituitarismus /Panhypopituitarismus

Definition: Bei der HVL-Insuffizienz handelt es sich um einen partiellen oder totalen Funktionsausfall der Hypophyse infolge einer verminderten bzw. fehlenden Sekretion adenotroper Hormone. Das Sheehan-Syndrom wiederum stellt eine postpartale Hypophysennekrose dar. Während der Schwangerschaft wächst die Hypophyse und reagiert empfindlich auf Hypoxie (Ursache hierfür sind insbesondere größerer Blutverlust und Thrombosebildungen).

1192 Schematische Darstellung der endokrinen Steuerung der Hypophyse

Ätiologie: Ursachen für die Entstehung eines Hypopituitarismus sind u.a.:

→ I: Tumorös: Raumforderungen wie Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome (benigner Tumor, der sich aus Restzellen der Rathke-Tasche entwickelt), Meningeome oder Metastasen.

→ II: Traumatisch: Traumen (z.B. Schädel-Hirn-Trauma) im Bereich der Hypophyse mit Einblutungen, Operationen, Bestrahlung.

→ III: Vaskulär: Wichtig zu erwähnen, ist das Sheehan-Syndrom, welches nur noch selten auftritt. Hierbei entwickelt sich eine Hypophysenvorderlappeninsuffizienz infolge eines ausgeprägten postpartalen Blutverlustes mit anschließender Nekrosebildung. Aber auch beim A. carotis Aneurysma und der Arteriitis temporalis (Horton)

→ IV: Entzündlich: Autoimmunhypophysitis (tritt charakteristischweise in der 2. Schwangerschaftshälfte auf mit lymphozytären Infiltrationen), granulomatöse Systemerkrankungen wie Sarkoidose, Wegener-Granulomatose und TBC.

→ V) Weitere Ursachen: Sind u.a. Amyloidose, Hämochromatose oder post chirurgisch.

 

Klassifikation:

→ I: Nach der Entstehung:

 → 1) Primäre HVL-Insuffizienz: Hierbei sind die Zellen der Hypophyse selbst betroffen. 

→ 2) Sekundäre HVL-Insuffizienz:  Durch Störungen bzw. Kompression des Hypothalamus oder des Hypophysenstiels. 

→ II: Nach ihrem Funktionsausfall:

→ 1) Partielle HVL-Insuffizienz: Mit Störung der Sekretion einer oder mehrerer HVL-Hormone.

→ 2) Komplette HVL-Insuffizienz: Mit Beeinträchtigung aller Hypophysenvorderlappen-Hormone (GH, LH, FSH, TSH, ACTH, PRL); wird als Panhypopituitarismus bezeichnet.

 

 → Klinisch-relevant: Klinische Symptome manfestieren sich erst, wenn 80% des Hypophysenvorderlappens zerstört sind. Besteht der Übergang von einer partiellen in eine komplette HVL-Insuffizienz fallen die Hormone in folgender Reihenfolge aus; beginnend mit GH und Gonadotropin (FSH, LH) bis schließlich zum ACTH. Prolaktin fällt nur selten aus.

903 Das Hypothalamus Hypophysen System

 

→ Klinik: Die klinische Symptomatik ist vor allem abhängig vom Ausfall des Hormons sowie vom Zeitpunkt (Alter: Präpubertät oder Postpubertät); Klinische Symptome treten erst und zumeist schleichend auf, wenn 80% des Hypophysenvorderlappens zerstört ist. Bei den Hypophysenadenomen manifestiert sich eine charakteristische Reihenfolge des Funktionsausfalls, beginnend mit GH über FSH bzw. LH und TSH zu ACTH.  

→ I: Partieller Ausfall:

→ 1) STH-Ausfall: Manifestiert sich vor der Pubertät eine STH-Sekretionsstörung, entwickelt sich ein hypophysären Minderwuchs bei normalen Körperproportionen und Intelligenz. Im Erwachsenenalter bilden sich wie abdominelle Fetteinlagerung, erhöhtes Arteriosklerose-Risiko (LDL erhöht, HDL-erniedrigt) aus.

→ 2) TSH-Ausfall: Ausbildung einer sekundäre Hypothyreose mit u.a. trockener teigiger Haut, Kältemepfindlichkeit, psychomotorischer Verlangsamung und periorbitalem Ödme.

→ 3) ACTH-Ausfall: Manifestation einer sekundären Nebenniereninsuffizienz und konsekutiven klinischen Zeichen wie frühzeitige Ermüdbarkeit, Adynamie, Gewichtsverlust, Pigmentstörungen (wächserne Blässe) Hypotonie und Hypoglykämie.

→ 4) Gonadotropin-Ausfall: Präpubertär manifestiert sich eine ausbleibende Geschlechtsreife (= Eunuchoidismus = Kallman-Syndrom). Postpubertär sind klassisch klinische Symptome Zyklusstörungen, sekundäre Amenorrhö, Libido- und Potenzstörungen (= Hypogonadismus) sowie der Verlust der Achsel- und lateralen Augenbraunbehaarung.

 

 → Klinisch-relevant: Frühsymptome des Sheehan-Syndroms sind Agalaktie, Amenorrhö und Verlust der sekundäre Behaarung. Die Symptome können sich z.T. erst nach Jahren manifestieren.

 

→ II: Kompletter Ausfall: Hierbei sind charakteristische klinische Symptome des Hypopituitarismus Müdigkeit, Abgeschlagenheit, trockene kühle dünne Haut. Aufgrund des ACTH-Mangels zeigt sich eine alablasterfarbene Haut, Verlust der sekundären Schambehaarung, evtl. Ausbleiben der Bartbehaarung sowie das Auftreten einer Hypotonie und Hypoglykämie.

 

→ Klinisch-relevant: Beim Hypopituitarusmus treten die 7 As auf:

→ A) Gonadotropin-bedingt: Verlust der Achsel- und lateralen Augenbraunbehaarung (= Herthoge-Zeiche), Amenorrhö, Agalaktie.

→ B) TSH-bedingt: Apathie,

→ C) MSH-bedingt: Alablastärfarbene, blasse Haut.

→ D) ACTH-bedingt: Adynamie.

1193 Klinische Manifestation der Hypophyseninsuffizienz

→ III: Weitere Symptome: Im Rahmen von Raumforderungen manifestieren sich im weiteren Krankheitsverlauf zudem ausgeprägte Kopfschmerzen und Gesichtsfeldausfälle, etc.

→ IV: Komplikation: Wichtigste und schwerwiegenste Komplikation ist das unter Stresssituationen (z.B. Infektionen, großer Operationen, etc.) sich entwickelnde hypophysäre Koma (durch Dekompensation einer chronischen HVL-Insuffizienz).

 

→ Diagnose: Bei Verdacht auf eine Hypophyseninsuffizienz bzw. einen Hormonmangel sollten diagnostisch (immer) sowohl die hypophysären als auch die peripheren Hormone (gleichzeitg) bestimmt werden.

→ I: Anamnese und klinische Untersuchung.

→ II: Labor: Mit insbesondere:

→ 1) Verminderung der peripheren Hormonkonzentrationen wie fT3, fT4, Cortisol, Östradiol und Testosteron.

→ 2) Erniedrigung der basalen Hypophysenhormonspiegel für FSH, LH, TSH und ACTH.

→ III: Endokrine-Stimulationstests: Bei Makroadenomen ist zu berücksichtigen, dass es durch einen Stimulationstest potenziell zu einem Hypophysenapoplex kommen kann.

→ 1) Somatotrope Funktion: Nach Applikation von GHRH oder im Insulin-Hypoglykämie-Test sind ein unzureichender Anstieg von IGF-1 und GH eruierbar.

→ 2) Gonadotrope Funktion: LH und FSH basal sowie Östradiol und Testosteron sind nach Gabe von LHRH erniedrigt.

→ 3) Thyreotrope Funktion: Nach Applikation von THR kommt es zum unzureichenden Anstieg von TSH sowie T3 und T4.

→  4) Kortikotrope Funktion: ACTH und Cortisol basal sind erniedrigt und nach Gabe von CRH bzw. im Insulin-Hypoglykämie-Test zeigt sich ein zu geringer Anstieg der Hormone.

→ 5) Laktotrope Funktionsüberprüfung erfolgt durch Gabe von TRH, die beim Panhypopituitarismus durch einen zu niedrigen Prolaktinspiegel auffällt.

→ IV: Bildgebung mit CT und MRT zur Tumorsuche bzw Ausschluss.

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Bei hypothalamischen Prozessen ist Prolaktin aufgrund der Beeinträchtigung des Prolaktin-inhibitin-factor (= Dopamin) eher erhöht.

→ B) Ein normaler TSH-Wert schließt eine sekundäre Hypothyreose bzw. Störung der thyreotropen Funktion nicht aus, sodass bei Verdacht auf HVL-Insuffizienz auch immer die fT4-Konzentration mitbestimmt werden sollte.

 

→ Differenzialdiagnose: Von der Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Polyglanduläres Autoimmunsyndrom: Auch hier zeigen sich endokrine Funktionsverluste, jedoch sind zumeist die NNR (im Sinne einer Nebennierenrinden-Insuffizienz) oder die Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis) betroffen.

→ II: Essstörungen: Bei der Essstörung, Anorexia nervosa, bildet sich überwiegend auch ein Hypogonadismus aus, jedoch ohne Verlust der sekundären Behaarung.

 

→ Therapie:

→ I: Medikamentöse Therapie: Hier steht die Gabe der fehlenden adenotropen Hormone im Vordergrund:

→ 1) ACTH-Mangel: Applikation von Hydrocortisol 20-30mg/d, wobei 2/3 der Dosis morgens, der Rest über den Tag verteilt verabreicht wird (20-5-5mg). Insbesondere bei Infektionen und Operationen kann eine Erhöhung der Tagesdosis auf das 2-3-fache nötig sein. Müdigkeit, Appetitlosigkeit oder Übelkeit weisen auf eine Unterdosierung hin. Kontrollparameter sind u.a. das Befinden des Patienten, der Blutdruck und die Serum-Natriumkonzentration.

→ 2) GH-Mangel: Bei Auftreten eines Wachstumshormonmangels im Erwachsenenalter ist eine Hormonsubstitution nicht nötig. Bei Kindern sollte vor Epiphysenfugenschluss die Therapie beginnen. Es erfolgt die Applikation eines synthetisch-hergestellten humanen GH mit einer Initialdosis von 0,15-0,3mg/d bis zu einer Maximaldosis von 1mg/d. Kontrollparameter sind der IGF-1 Wert sowie das Befinden des Patienten. Zudem hat die Wachstumshormonsubstitution positive Auswirkungen auf Knochendichte, Muskelmasse und Muskelkraft.

→ 3) Gonadotroper-Mangel: Männern wird 250mg Testosteron intramuskulär alle 3-4 Wochen bzw. 1000mg alle 3 Monate verabreicht. Frauen wiederum wird ein Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparat unter gynäkologischer Kontrolle verabreicht. Kontrollparameter sind für beide Geschlechter u.a. Serumtestosteron, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Libido, Potenz, etc.

→ 4) TSH-Mangel: Applikationstherapie mit L-Thyroxin einschleichend mit einer Anfangsdosis von 50µg/d und schrittweisen Aufdosierung um 25-50µg/d (30min vor dem Frühstück). Die Zieldosis liegt zwischen 100-150µg/d. Kontrollparameter sind nicht das TSH, sondern vielmehr das fT4 sowie nach dem Befinden des Patienten.

 

→ Klinisch-relevant: Die mittlere Tagesdosis von Hydrocortison muss in Belastungssituationen deutlich erhöht (5-10-fache) werden, um die Entwicklung einer Addison-Krise zu vermeiden.

 

→ II: Operative Therapie: Bei Tumoren erfolgt eine operative Therapie oder evtl. Bestrahlung mit anschließender Hormonsubstitution.