Primärer Hyperaldosteronismus / Morbus Conn

Definition: Beim primären Hyperaldosteronismus (= Conn-Syndrom) handelt es sich um eine pathologisch gesteigerte autonome (Angiotensin-II-unabhängige) Produktion von Aldosteron in der Nebenierenrinde (Abb.: Physiologie Nebenniere) mit einer charakteristischen Symptomtrias bestehend aus arterieller Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose.

  Epidemiologie:

→ I: 5-10% der Bluthochdruckpatienten weisen eine Mineralkortikoid-induzierte artierelle Hypertonie auf; es ist somit die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie.

→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 30.-50. Lebensjahr, wobei Frauen häufiger betroffen sind.

→ III: Die normokalämische Form des primären Hyperaldosteronismus manifestiert sich deutlich häufiger.

1240 Subtypen des primrären Hyperaldosteronismus und die damit verbundene Häufigkeitsrate

 

Ätiopathogenese: Beim primären Hyperaldosteronismus kommt es zu vermehrten adrenalen Sekretion von Aldosteron mit konsekutiver Suppression der Reninaktivität.

→ I: In 2/3 der Fälle wird der Hyperaldosteronismus durch eine Adenom der Nebennierenrinde verursacht.

II: In 1/3 der Fälle handelt es sich um einen idiopathischen Hyperaldosteronismus, infolge einer bilaterale Hyperplasie der Zona glomerulosa (selten durch eine unilaterale).

→ III: Seltene Ursachen sind:

1) Familiärer Hyperaldosteronismus:

→ A) Typ I: Autosomal dominant vererbte Form (auf Chromosom 8); es besteht ein Glukokortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus, hervorgerufen durch die Fusion des ACTH-supprimierbaren Gens der 11-ß-Hydroxylase mit dem Gene der Aldosteronsynthetase. Folge ist eine ACTH-abhängige Ausschüttung von Aldosteron und Hybridsteroiden.

→ B) Typ II: Stellt sich als Adenom oder Hyperplasie dar.

→ 2) Primärer Hyperaldosteronismus im Rahmen einer MEN-I-Erkrankung.

→ 3) Eine regelrechte Rarität ist das Aldosteron-produzierende Karzinom.

1078 Klassifikation des Hyperaldosteronismus

→ IV: Pathophysiologie:

→ 1) Beim primären Hyperaldosteronismus kommt es pathophysiologisch zur gesteigerten Natrium und Wasserretention infolge vermehrter autonomer Aldosteronsekretion; es kommt konsekutiv zur Volumenexpansion sowie Suppression der Plasma-Renin-Aktivität.

→ 2) Nicht selten entwickelt sich eine Hypokaliämie und leichte metabolische Alkalose durch vermehrte renale K+- und H+-Elimination (im Ausstausch gegen Na+) mit konsekutiver Vasokontriktion.

→ 3) Aldosteron weist einen direkten positiven inotropen Effekt mit u.a. Steigerung der kardialen Ejektionsfraktion auf.

 

→ Klinisch-relevant: 

→ A) Patienten mit therapieresistenter und/oder hypokalämischen Hypertonie im jungen Alter oder adrenalem Inzidentalom sollten immer auf einen primären Hyperaldosteronismus überprüft werden. 

→ B) EIne bilaterale Hyperplasie weist meist eine geringere Aldosteronkonzentration auf, sodass der klinische Verlauf milder und normokalämisch ist.

 

Klinik:

→ I: Leitsymptom ist die arterielle Hypertonie (z.T. schon im Kindesalter) mit Kopfschmerzen, nicht selten Sehstörungen und progredienter Organschädigung. 

→ II: Hypokaliämie mit charakteristischen EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen, Polydipsie, Polyurie sowie Nykturie, Veränderung der Glukosetoleranz und selten auch peripheren Ödemen. Häufiger zeigen sich jedoch Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

→ III: Muskulär: Bestehen Muskelschmerzen und -schwäche, Krämpfe, Obstipation, Parästhesien, Tetanie (als Zeichen einer metabolischen Alkalose) bis hin zu intermittierenden Lähmungen.

IV: Metabolische Alkalose mit pH ↑, Bikarbonat (akutell) ↑, Bikarbonat (Standard) ↑, Base excess ↑ und pCO2 normal (bei der teilweis-kompensierten Form ist es ↑.

→ V: Eine Hypernatriämie fehlt, da die Niere trotz Hyperaldosteronismus nach einer kurzen Latenz vermehrt Natrium ausscheidet. Dies wird als sogenanntes "Escape-Phänomen" bezeichnet. Als Ursache wird eine vermehrte Sekretion des ANP (= atriales-natriuretisches Peptid) diskutiert.

 

Diagnose:

 I: Anamnese/klinische Untersuchung:

→ 1) Mit nachweisbarer arterieller Hypertonie sowie weiterer unspezifischer Symptomen wie Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Polydipsie, Polyurie, gestörter Glukosetoleranz, Parästhesien, etc.

→ 2) Nachweis einer arteriellen Hypertonie und weiterer Komorbiditäten (hypertensive Retinopathie, Fundus hypertonicus), etc.

→ II: Labor:

→ 1) Nachweis einer metabolischen Alkalose kombiniert mit einer Hypokaliämie und einer Hypernatriämie.

→ 2) Die Plasma-Aldosteronkonzentration ist erhöht, die Reninkonzentration und Aktivität erniedrigt.

→ 3) Der Aldosteron/Renin Quotient > 25 (erhöht) ist ein deutlicher Hinweis für einen primären Hyperaldosteronismus.

1241 Aldosteron Renin Quotient

 

  Klinisch-relevant: Beta-Blocker (hemmen Renin), Diuretika (stimulieren Renin und Aldosteron), ACE-Hemmer sollten 2 Wochen vor der Untersuchung, Spironolacton sogar 6 Woche vorher abgesetzt werden.

1238 Einflussnahme der Medikamente bzw. Nahrungsmittel auf den Aldosteron Renin Quotient

→ 4) Aldosteron und seine Metaboliten (Tetrahydroaldosteron, Aldosteron-18-Glucoronid) sind im 24h-Sammelurin erhöht.

→ 5) Eine Kaliumausscheidung von > als 30mmol/d im 24h Sammelurin spricht für einen Morbus Conn.

634 Kriterien für Screening Untersuchungen zur Abklärung des primären Hyperaldosteronismus

→ III: Bestätigungstest:

→ 1) Kochsalzbelastungstest: Physiologischerweise indiziert eine Volumenzufuhr eine Suppression der Renin- und konsekutiv der Aldosteronsekretion (bei einem primären Hyperaldosteronismus bleibt diese Suppression aufgrund der autonomen Aldosteronproduktion aus). Zunächst erfolgt die Bestimmung der Plasma-Renin-Aktivität; anschließend werden 2l einer 0,9%-igen Na+Cl--Lösung i.v. innerhalb von 4 Stunden infundiert. Ziel ist es, die Supprimierbarkeit der Aldosteronsekretion durch Natriumbelastung < 70pg/ml zu erreichen. Eine fehlende Suppression der Aldosteronsekretion spricht für einen Morbus Conn (= fehlender Abfall der Plasma-Aldosteronkonzentration).

→ 2) Fludrocortison-Hemmtest: Dieses Testverfahren ist Goldstandard, da es eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität aufweist. Über einen Zeitraum von 4 Tagen werden 0,1mg Fludrocortison verabreicht und anschließend die Aldosteron- und Renin-Konzentration in sitzender Position bestimmt. Aldosteronspiegel > 60ng/l bestätigen einen Morbus Conn.

→ 3) Captopril-Test: Hierbei werden 25mg Captopril verabreicht und der Aldosteronspiegel nach 2 Stunden bestimmt. Captopril blockiert das Angiotensin-Converting-Enzym und hemmt somit die Bildung von Angiotensin II, der Hauptstimulator der Aldosteron-Synthese. Ein fehlendes Absinken des Aldosteronspiegels spricht für eine autonome Aldosteron-Sekretion.

→ 4) Orthostase-Test: Dient der Differenzierung des Morbus Conn. Messung des Aldosteron-Spiegels morgens (8°°) im Liegen und 4 Stunden danach im Stehen. Beurteilung:

→ A) Beim den aldosteron-produzierenden Adenomen bleibt der Aldosteronanstieg typischerweise aus.

→ B) Bei Gesunden und dem idiopathischen Hyperaldosteronismus zeigt sich ein Anstieg der Aldosteronkonzentration (die Differenzierung ist bei diesem Test jedoch nicht immer eindeutig).

IV: Bildgebende Verfahren: Sonographie, CT, MRT der Nebenniere, evtl. Nebennierenszintigraphie mit 123Jod markiertem Cholesterin.

1077 Diagnostischer Algorithmus des Conn Syndroms

 

Klinisch-relevant: Der Morbus Conn ist gekennzeichnet durch:

→ A) Blutdruck-Erhöhung,

→ B) Hyperaldosterinämie,

→ C) Hyporeninämie und eine

→ D) Normo- bis Hypokaliämie

 

Differenzialdiagnose: Vom Morbus Conn müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Essentielle arterielle Hypertonie bei Diuretikatherapie und Nierenarterienstenose mit RR-Erhöhung, Aldosteron-Erhöhung, Renin-Erhöhung, Kalium normal bis erniedrigt.

→ II: Liddle-Syndrom: Blutdruck erhöht, Aldosteron erniedrigt, Renin erniedrigt, Kalium normal bis erniedrigt.

III: Cushing-Syndrom: Arterielle Hypertonie, Hypoaldosteronämie, Hyporeninämie, Kalium normal bis erniedrigt.

→ IV: Sekundärer Hyperaldosteronimus mit Erhöhung der Reninkonzentration (beim primären Form manifestiert sich eine Reninsuppression)

→ V: Pseudohypoaldosteronismus: durch Lakritzabusus mit arterieller Hypertonie, Hypoaldosterinämie, Renin erniedrigt, Kalium normal bis erniedrigt.

 VI: Leberfunktionsstörungen: RR normal, Hyperaldosteronämie, Hyperrenninämie, Kalium normal.

→ VII: Bartter-Syndrom/Gitelman-: RR normal bis erniedrig, Hyperaldosteronämie, Renin erhöht, Hypokaliämie.

 

Therapie: Um eine adäquate Behandlung zu garantieren, ist die Bestimmung des Subtyps des primären Hyperaldosteronismus obligat.

→ I Konservativ: Beim idiopathischen Hyperaldosteronismus ist eine Spironolacton Applikation in einer Dosis von 50-100mg/d bzw. die Gabe eines anderen kaliumsparenden Diuretikums indiziert, sowie die Einstellung der arteriellen Hypertonie.

1239 Aldosteronantagonisten und kaliumsparende Diuretika

→ II: Operativ: Besteht ein Aldosteron produzierendes Adenom, erfolgt eine laparoskopische Adrenalektomie nach 4-wöchiger Vorbehandlung mit Spironolacton (zum Ausgleich der Hypokaliämie und Normalisierung der arteriellen Hypertonie); bei größeren Adenomen (> 6cm) sollte ein transperitonealer Zugang erwogen werden. Auch beim Nebennierenrindenkarzinom wird eine vollständige chirurgische Entfernung des Tumorgewebes und der regionären Lymphknoten empfohlen.

→ III: Alternativen:

→ 1) Beim familiären Hyperaldosteronismus: Niedrig-dosierte Gabe von Dexamethason.

→ 2) Beim NNR Karzinom ist ein Versuch der R0-Resektion und eine sich anschließende Chemotherapie mit Mitotan indiziert. Eine Radiatio ist, insbesondere bei Rezidiven sowie unvollständiger Resektion des Tumors, einzuleiten.

 

→ Prognose: Bis auf das seltene Aldosteron-produzierende Nebennierenrindenkarzinom, weisen die anderen Subtypen des primären Hyperaldosteronismus eine günstige Prognose auf. Sowohl die Adrenalektomie als auch die Adenomenukleation führen bei den Patienten zu einer Normalisierung des Serumkaliums und Blutdrucks. In etwa 40% der Fälle persistiert postoperativ eine leichte arterielle Hypertonie.