Hirudine / Hirudin-Analoga / Bivalirudin / Argatroban

Definition:

→ I: Bei Hirudin handelt es sich um ein aus 65 Aminosäuren bestehendes Protein (des Blutegels); die Hirudinanaloga wirken antikoagulatorisch durch direkte Hemmung von löslichem und gerinselgebundenem Thrombin (= durch die hohe Affinität stärkster direkter Thrombin-Hemmstoff). Die sehr selektive Thrombin-Hemmung der Hirudine ist unabhängig von Antithrombin III; zudem blockieren die Hirudin-Analoga nicht nur freies sondern auch fibringebundenes Thrombin.

→ II: Zu den Hirudin-Analoga gehören:

→ 1) Bivalirudin,

→ 2) Argatroban,

→ 3) Dabigatran.

 

→ Klinisch-relevant: Aktiviertes Thrombin (Faktor IIa) weist eine zentrale Bedeutung sowohl im hämostatischen System als auch in der Entstehung von Thrombosen auf. Wichtige Wirkungen des Thrombins sind u.a.:

→ A) Wandelt Fibrinogen in Fibrin um (enzymatisch).

→ B) Ist durch Aktivierung proteaseaktivierter Rezeptoren an der Bildung von Thrombozytenaggregaten beteiligt.

 

Substanzen:

→ I: Bivalirudin: Ist ein aus 20 Aminosäuren bestehendes, synthetisch-gewonnenes Hirudin-Analogon mit einer Halbwertszeit von 35 min.

→ II: Argatroban: Stellt ein synthetisches L-Arginin-Derivat mit einer Halbwertszeit von 50 min. dar.

→ III: Dabigatran: siehe orale Antikoagulantien.

 

Wirkungsmechanismus: Hirudin-Analoga sind direkte Inhibitoren des Thrombin durch kompetitive Blockade des katalytischen Zentrums und besitzen hierdurch eine gerinnungshemmende Wirkung.

23 Gerinnungskaskade und pharmakologische Einflussmöglichkeiten

 

Indikation:

→ I: Behandlung der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (= HIT Typ II); Bivalirudin hat in Deutschland keine Zulassung,

→ II: Antikoagulation bei der perkutanen Koronarintervention (PCI).

→ III: Bivalirudin: Kann zudem in der Bahndlung des akuten Koronarsyndroms (insbesondere instabil Angina pectoris und Non-STEMI) eingesetzt werden.

 

Klinisch-relevant: (Abb.: Wichtige Gerinnungsparameter und ihre Normwerte) Das Therapie-Monitoring bei Hirudin-Analoga ist nicht obligat, kann jedoch mit Hilfe der aPTT-Bestimmung (Zielbereich zwischen dem 1,5-3-fachen des Ausgangswertes) erfolgen. Auch der INR-Wert sowie die Thrombinzeit werden durch die Hirudin-Analoga beeinflusst.

 

Dosierung:

→ I: Bivalirudin: Bei der PCI wird ein Bolus 0,75gm/kgKG appliziert, die anschließende Erhaltungsdosis beträgt 1,75mg/kgKG/h über die Dauer des Eingriffs bis maximal 4 Stunden danach.

II: Argatroban: Bei der HIT Typ II 2µg/kgKG/min als Dauerinfusion bis zu einer Maximaldosis von 10µg kgKG/min.

 

Nebenwirkungen:

→ I: Bivalirudin: Blutungsneigungen, gelegentlich Thrombozytopenie, immun-allergische Reaktionen häufiger als bei Argatroban.

→ II: Argatroban: Blutungskomplikationen, neuropsychiatrische sowie gastrointestinale Störungen.

 

  Kontraindikationen:

→ I: Sind u.a. aktive Blutungen und erhöhte Blutungsneigung.

→ II: Bivalirudin: Schwere arterielle Hypertonie (z.B. hypertensive Krise), fortgeschrittene Nierenfunktionsstörungen mit einem Kreatinin-Clearance von < 30ml/min.

→ III: Argatroban: Schwere Leberfunktionsstörungen, sowie die Stillzeit stellen absolute Kontraindikationen dar.

 

Wechselwirkungen: Erhöhte Blutungsgefahr besteht bei Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. ADP-Rezeptorantagonisten, Glykoprotein IIb/IIIa-Hemmern, etc.), COX-Hemmstoffen (z.B. COX-I-Hemmer), sowie mit Fibrinolytika und Cumarin-Derivaten.