→ Definition: Bei der Patellafraktur handelt es sich um eine seltene (1% aller Frakturen) traumatisch bedingte, knöcherne Verletzung der Kniescheibe (größtes Sesambein). Hiervon abzugrenzen ist die angeborene 2-, 3- und Mehrteiligkeit der Patella (= Patella bipatita/Patella tripatita).
→ Ätiologie: Ursache der Fraktur ist zumeist die direkte (seltener indirekte oder durch Zug hervorgerufene) Gewalteinwirkung auf die Kniescheibe, durch:
→ I: Sturz auf das gebeugte Knie,
→ II: Schlag auf die Patella bei angespanntem M. quadriceps,
→ III: Dashboard-injory bei flexiertem Kniegelenk.
→ IV: Osteochondrale Abscherfraktur im Rahmen einer Patellaluxation.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Die Patellafraktur gehört zu den Verletzungen des Streckapparates (Patella, die Sehnen des M. quadriceps und das Lig. patellae) des Kniegelenkes.
→ B) Verletzungen, die zum Ausfall der aktiven Streckung im Kniegelenk führen, sind:
→ 1) Quadrizepssehnenruptur,
→ 2) Patellafraktur,
→ 3) Ruptur des Lig. patellae und
→ 4) Abrissfraktur der Tuberositas tibiae.
→ C: Reißen die Retinacula patellae medialis et lateralis dislozieren die Frakturfragmente.
→ Klassifikation: Es existieren verschiedene Klassifikationen der Patellafraktur; hierzu zählen u.a.:
→ I: AO-Klassifikation:
→ 1) A-Fraktur: Ist extraartikulär lokalisiert (= Polfraktur),
→ 2) B-Fraktur: Ist partiell intraartikulär lokalisiert (Streckapparat ist intakt) und
→ 3) C-Fraktur: Hierbei handelt es sich um komplett-artikuläre Frakturen mit Unterbrechung des Streckapparates.
→ II: Klassifikation: Beinhaltet den Dislokationsgrad und die Knorpelbeteiligung:
→ 1) Undislozierte Frakturen:
→ A) Ohne Knorpelläsion und
→ B) Mit Knopelläsion (z.B. bei Patellaluxation).
→ 2) Disloziere Frakturen: Mit einer Stufenbildung von > 2mm oder einer Diastase (= Auseinanderweichen anatomischer Strukturen) von > 3mm:
→ A) Ohne Knorpelläsionen nud mit guter Prognose und
→ B) Mit Knorpelläsionen mit Gefahr der Entwicklung einer Femur-Patella-Arthrose.
→ III: Klassifikation: Orientiert sich am Frakturverlauf, der Fragmentanzahl und Gelenkbeteiligung
→ 1) Osteochondrale Absprengung,
→ 2) Querfraktur,
→ 3) Längsfraktur,
→ 4) Obere und untere Polabrissfraktur (extraartikulär),
→ 5) Mehrfragment- und
→ 6) Trümmerfraktur.
→ Klinik:
→ I: Leitsymptom der Patellafraktur ist die Unfähigkeit, das Bein aktiv zu strecken (Reststreckfähigkeit besteht bei intaktem Retinaculum medialis/lateralis = Reservestreckapparat).
→ II: Weitere Symptome: Sind insbesondere:
→ 1) Schmerzen, Weichteilschwellung im Kniegelenk.
→ 2) Hämatombildung, evtl. Hämarthros.
→ 3) Instabilitätsgefühl und evtl. Gehunfähigkeit.
→ 4) Tastbare Delle aufgrund einer Fragmentdiastase besteht nur bei der dislozierter Querfraktur.
→ Begleitverletzungen: Wichtige Begleitverletzungen findet man oftmals bei der dashboard-injury mit begleitender Hüftgelenksluxation, Schenkelhalsfraktur, etc.(deshalb auch immer nach Begleitverletzungen fahnden).
→ Diagnose:
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Mit charakteristischem Verletzungsmechanismus, fehlender, aktiver Streckung, sichtbaren Schürfungen oder einer Platzwunde und tastbarer Fragmentdiastese.
→ II: Röntgen: Des Kniegelenks in 2 Ebenen (a.p. und seitlich) und evtl. tangential (30º) um eine Patellafraktur auszuschließen. Bei Nachweis eines Patellahochstandes muss an eine Ruptur des Lig. patellae, bei einem Patellatiefstand Riss der Quadrizepssehne gedacht werden.
→ Therapie:
→ I: Konservative Therapie:
→ 1) Sie ist bei stabilen nicht-dislozierten Frakturen mit bestehender Streckfähigkeit indiziert.
→ 2) Bei massivem Hämarthros ist eine Gelenkpunktion mit evtl. arthroskopischer Spülung unerlässlich.
→ 3) Es erfolgt die Anlage eines Oberschenkeltutors mit Unterarmstützen unter Teilbelastung sowie eine begleitende Physiotherapie für 4-6 Wochen. Eine radiologische Kontrolluntersuchung, um sekundäre Dislokationen frühzeitig zu erkennen, ist am 3-4 Tag nach dem Unfallereignis obligat.
→ II: Operative Therapie:
→ 1) Die operative Behandlung ist bei allen dislozierten - und Trümmerfrakturen, sowie bei schwerer Weichteilverletzung indiziert.
→ 2) Mittel der Wahl nach Reposition ist die Zuggurtungsosteosynthese (Kirschnerdraht), bei Längsfrakturen reicht die Osteosynthese mittels Zugschrauben (selten erfolgt die Anlage einer Cerclage).
→ 3) Bei Kanten- und Polabariss ist, wenn möglich, eine Schraubenfixation indiziert; sie kann zusätzlich durch eine Drahtzuggurtung gesichert werden. Sehr kleine Frakturfragmente werden reseziert.
→ 4) Bei Trümmerfrakturen, die nicht reponierbar sind, wird eine partielle Patellektomie mit nachfolgender Refixation der Sehne des M. quadriceps und des Lig. patellae durchgeführt.
→ III: Postoperativ: Werden zunächst passive Bewegungsübungen auf einer Motorschiene trainiert. Bei zunehmender Beschwerdefreiheit wird aktiv geübt. Es folgt eine Teilbelastung mit max 20 kg für 6 Wochen mit nachfolgender Steigerung bis zur Vollbelastung. Die Metallentfernung ist frühstens nach 6 Monaten möglich.
→ Postoperative Komplikationen:
→ I: Wundheilungsstörungen und Implantationsdislokation,
→ II: Knorpelschädigungen mit Ausbildung einer isolierten, retropatellaren bzw. femoro-patellaren Arthrose,
→ III: Pseudarthrose,
→ IV: Beuge- (bis 70° bis zur 12. Woche tolerabel) und Streckdefizite (nicht tolerabel).
→ Prognose: In der Regel heilen die Frakturen der Patella in einem Zeitraum von 6-8 Wochen aus. Insbesondere retropatellare Knorpelläsionen sind ein entscheidender Faktor für die Langzeitprognose.