→ Definition: Beim Sinus pilonidalis handelt es sich um eine akut oder chronisch verlaufende Fremdkörperreaktion (= Fremdkörpergranulom) des subkutanen Fettgewebes mit konsekutiver Fistel- und Abszessbildung in der Medianlinie der Rima ani oberhalb des Sakrokokzygealgelenkes.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Inzidenz beim Pilonidalsinus liegt bei 25/100000/Jahr, wobei Männer deutlich häufiger betroffen sind als Frauen (4:1).
→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 20.-30. Lebensjahr, seltener tritt er während der Pubertät bzw. nach dem 35. Lebensjahr auf.
→ Ätiologie: Der Sinus pilonidalis stellt eine multifaktorielle Genese, wobei eine familiäre Disposition diskutiert wird. Begünstigende Faktoren sind hierbei u.a.:
→ I: Starke Behaarung,
→ II: Adipositas,
→ III: Übermäßige Schweißproduktion,
→ IV: Sitzende Tätigkeit und
→ V: Mangelnde Hygiene.
→ Pathogenese: Im Vordergrund stehen abgebrochene Haare, die durch mechanische Reibebewegungen der Nates in die gegenüberliegende Haut und in das tiefere, subkutane Fettgewebe penetrieren. Folge ist die Entwicklung eines Fremdkörpergranuloms mit konsekutiver Unterhaltung einer chronischen Entzündung und rezidivierenden infektiösen Exazerbationen.
→ Klinik: Nach dem klinischen Verlauf wird der Pilonidalsinus in 3 Stadien unterteilt:
→ I: Asymptomatisches Stadium:
→ 1) Hierbei ist der Patient beschwerdefrei, klinische Symptome wie Weichteilinfektion oder Sekretfluss über die Fistelöffnung fehlen.
→ 2) Es handelt sich um einen Zufallsbefund bei dem der Pilonidalsinus klinisch stumm besteht, aber auch in ein akut abzedierendes oder chronisches Stadium übergehen kann.
→ II: Akut abzedierendes Stadium:
→ 1) Charakteristische Symptomatik mit Abszessbildung, lokalisierter Schwellung, Überwärmung, Rötung und präsakralen Schmerzen, die insbesondere beim Sitzen und im Liegen auf dem Rücken auftreten.
→ 2) Typische Erreger sind Anaerobier, nur selten sind Aerobier nachweisbar.
→ 3) Nicht selten kommt es zu einer spontanen Perforation des Abszesses mit Entleerung des Eiters.
→ III: Chronisches Stadium:
→ 1) Bei der chronischen Verlaufsform manifestiert sich ein serös bis eitriger Sekretfluss aus der Pilonidalfistel oder einer oder mehrerer Sekundäröffung(en) bei geringer bis fehlender Klinik (z.B. leichtes Druckgefühl).
→ 2) Der Primärporus ist makroskopisch mit Epithel ausgekleidet, paramedian können ggf. Sekundäröffnungen nachgewiesen werden.
→ Komplikationen: Sehr selten kann die Steißbeinfistel nach jahrzehntelanger Persistenz maligne entarten; zumeist entwickelt sich ein Plattenepithelkarzinom.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese: Eruierung von serös bis eitrigem Sekret in der Unterhose, präsakralem Druckgefühl, evtl. Abklärung der Familienanamnese.
→ II: Klinische Untersuchung:
→ 1) Inspektion: Der Primärporus ist als punktförmige Einspießung in der Medianlinie der Rima ani sichtbar, evtl. Nachweis von Sekundäröffnungen in der lateralen Umgebung.
→ 2) Palpation: Im Abszessstadium tritt unter Druck eitriges Sekret aus dem Primärporus.
→ Klinisch-relevant: Im akut abzedierenden Stadium sollte eine diagnostische Sondierung des Fistelganges aufgrund der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit nicht erfolgen.
→ III: Labor: Je nach Ausmaß der Abzedierung kann sich eine Leukozytose und ein CRP-Anstieg manifestieren.
→ Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind u.a.:
→ I: Analfistel,
→ II: Fistelbildung bei Morbus Crohn.
→ III: Pyoderma fistulans sinifica, Infektion im Bereich einer Spina bifida,
→ IV: Acne inversa,
→ V: Infektion im Bereich einer Spina bifida,
→ VI: Selten ein Karzinom.
→ Therapie:
→ I: Konservative Therapie: Bei einem asymptomatischen, nicht infizierten Sinus pilonidalis kann eine sorgfältige Analhygiene mit Rasur der Haare in der Rima ani prophylaktisch die Infektionsgefahr minimieren.
→ II: Operative Therapie: Jede symptomatische Sinus pilonidalis und jede chronisch therapieresistente Eiterung bedarf immer eine Pilonidalfistelexstirpation.
→ 1) Akute Abzedierung: Hierbei ist eine Stichinzision in Narkose mit anschließendem Debridement der Wundhöhle indiziert. Im symptomfreien/-armen Intervall erfolgt die Pilonidalfistelexstirpation.
→ 2) Pilonidalfistelexstirpation:
→ A) Hierbei wird eine breite Exzision in toto des Herdes sowie seiner Seitengänge ggf. bis zur Sakralfaszie durchgeführt, nachdem eine Injektion der kutanen Öffnungen mit Methylenblau zur Darstellung des Fistelverlaufes erfolgt ist.
→ B) Die aus der sekundären Wundheilung hervorgehende Narbenplatte ist haarfrei und minimiert das Rezidivrisiko.
→ C) Nachteil der sekundären Wundheilung ist das mit 6-10 Wochen sehr lange Zeitintervall.
→ Postoperative:
→ I: Es ist insbesondere auf eine sorgfältige Analhygiene sowie das 3x tägliche Ausduschen der Wundhöhle, vor allem nach der Defäkation, zu achten.
→ II: Zur Rezidivprophylaxe ist zudem eine konsequente Enthaarung mittels Rasierer oder Epilationscreme obligat.
→ Prognose:
→ I: Eine Spontanheilung der Pilonidalfistel ohne Therapie besteht nicht, vielmehr persistiert sie lebenslang.
→ II: Die Rezidivrate der Abzessbildung ist ohne adäquate Therapie hoch, ist jedoch bei operativer Pilonidalfistelexstirpation mit anschließender Entwicklung einer haarfreien Narbenplatte (sekundäre Wundheilung) nahezu ausgeschlossen.
→ III: Ein operativer Primärverschluss der Wundhöhle birgt deutlich mehr Risiken.