→ Definition: Bei der Varikosis handelt es sich um unregelmäßige schlauch- bis sackförmige Erweiterung der epifaszialen Venen mit charakteristischem, geschlängeltem Verlauf, insbesondere im Bereich der unteren Extremität. Von einer Stammvarikosis spricht man, wenn die Vena saphena magna und parva variköse Veränderungen aufweisen.
→ Epidemiologie:
→ I: Etwa 30% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland leidet an einer Stammvarikosis.
→ II: Die Prävalenz nimmt mit dem Alter deutlich zu.
→ III: Frauen sind 3x häufiger betroffen als das männliche Geschlecht.
→ Ätiologie: Man unterscheidet zwischen einer:
→ I: Primären Varikosis: Sie entwickelt sich in 75% der Fälle aufgrund einer Bindegewebsschwäche und einem erhöhten intravasalen Druck. Eine charakteristische Folge ist die konsekutive Ausbildung einer Klappeninsuffizienz, die insbesondere durch mehrere Schwangerschaften, das weiblich Geschlecht, Adipositas und stehende Tätigkeiten begünstigt wird.
→ II: Sekundäre Varikosis: Findet man in 25% der Fälle. Es entstehen kompensatorische Kollateralkreisläufe der oberflächlichen Venen aufgrund einer Abflussbehinderung, die z.B. infolge einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT), eines postthrombotischen Syndrom oder seltener durch eine Tumorkompression bzw. AV-Fisteln (Überlastung des venösen Systems) gertriggert wurden.
→ Pathogenese:
→ I: Sind die Venenwand und Venenklappen intakt und funktionsfähig, kann ein adäquater Rückfluss des Blutes aus den Extremitäten zum Herzen erfolgen.
→ II: Das Venensystem der unteren Extremität setzt sich zusammen aus:
→ III: Varizen entstehen zumeist infolge einer degenerativen Veränderung (insbesondere Bindegewebsschwäche) und/oder aufgrund eines Funktionsverlustes der Venenklappen mit konsekutiver Steigerung des intravasalen Venendruckes.
→ IV: Folge ist eine Strömungsumkehr des Blutes in den betroffenen Venenabschnitten (abhängig von der Ausdehnung der Varikosis).
→ Klassifikation: Es gibt verschiedene Erscheinungsformen der Varikosis:
→ I: Stammvarikosis:
→ 1) Charakteristikum ist die variköse Veränderung der V. saphena magna (= medialer Oberoberschenkel- und medialer Unterschenkelbereich) und/oder parva (= Unterschenkelrückseite) sowie bei Mündungsklappeninsuffizienz und Perforansinsuffizienz.
→ 2) Bei der Stammvarikosis wird zusätzlich zwischen einer kompletten - und einer inkompletten Stammvarikosis differenziert. Hierbei richtet sich die Einteilung nach der Lokalisation des proximalen Insuffizienzpunktes (d.h. an der Stellen, an der die variköse Veränderung beginnt):
→ A) Komplette Stammvarikosis: Der proximale Insuffizienzpunkt ist im Bereich der Mündungsklappe (= Mündungsklappeninsuffizienz) lokalisiert. Die Ausprägung der Varikosis hängt von der Lokalisation des distalen Insuffizienzpunktes ab (beschreibt den Punkt an der die Stammvenenklappe wieder normal schließt und das Blut über das tiefen Venensystem drainiert wird). Je weiter distal der Insuffizienzpunkt liegt, umso größer ist das zu rezirkulierende Blutvolumen und desto ausgeprägter die Varikosis.
→ B) Inkomplette Stammvarikosis: Hierbei liegt der proximale Insuffizienzpunkt distal der Mündugsklappen (= Venenkrosse), die in ihrer Funktion regelrecht sind. Distal zeigt sich jedoch eine Insuffizienz der Seitenäste bzw. Perforans.
→ 3) Sie stellt klinisch die bedeutendste und folgenschwerste Form dar.
→ II: Varikosis perforans: Stellt eine Varikosis der Verbindungvenen infolge einer Klappeninsuffizienz (der Vv. perforans) dar. Die Vv. perforantes verbinden die oberflächlichen Venen mit dem tiefen Beinvenensystem. Es werden 3 Gruppen von Perforansvenen unterschieden:
→ 1) Dodd-Venen: Distaler OS, mediale Bereich,
→ 2) Boyd-Vene: Mittlerer US, mediale Seite,
→ 3) Cockett-Venen: Im Bereich des Malleolus medialis.
→ III: Retikuläre Varikosis: Hierbei handelt es sich um netzartige Erweiterung der subkutanen Nebenastvenen (1-3mm Durchmesser), meist im Bereich der Außenseite des OS und US sowie im Kniekehlenbereich.
→ IV: Besenreiservarikosis: Es sind kleinste, spinnengewebsartige, intradermale Mikrovarizen im Bereich der Kniekehle und des Malleolus medialis. Sie haben keinen hämodynamischen Einfluss.
→ V: Einteilung der Stammvarikosis nach Hach:
→ 1) Stadium 1: Isolierte Crosseninsuffizienz (= proximaler OS mit Mündungsklappeninsufizienz im Bereich der Crosse = Einmündung der V. saphena magna in die V femoralis profunda).
→ 2) Stadium 2: Variköse Veränderung der V. saphena magna bis distal zum Knie.
→ 3) Stadium 3: Variköse Veränderung der V. saphena magna bis zum proximalen US (unterhalb des Knies).
→ 4) Stadium 4: Variköse Veränderung der gesamten Vena saphena magna von der Leiste bis zum Innenknöchel.
→ VI: Stadieneinteilung der V. saphena parva nach Hach:
→ Klinik:
→ I: Bei den Besenreisern handelt es sich lediglich um ein kosmetisches Problem.
→ II: Währenddessen stellt die Stammvarikosis, abhängig von der Ausprägung, das Vollbild einer chronisch venösen Insuffizienz dar.
→ III: Charakteristische Symptome sind dann u.a.:
→ 1) Hitze-, Schwere- und Spannungsgefühl in den Beinen sowie Schwellungsneigung, Brennen und Juckreiz.
→ 2) Weitere Symptome sind rasche Ermüdbarkeit, nächtliche Wadenkrämpfe, Restless-legs-Syndrom, Ödembildung sowie die Entwicklung von Ulcera cruris.
→ 3) Typischerweise manifestiert sich eine Besserung der Symptomatik bei Betätigung der Muskelpumpe.
→ Komplikationen: Gefürchtete Komplikationen bei der Stammvaricosis sind u.a.:
→ I: Varikophlebitis,
→ II: Phlebothrombose mit Gefahr einer Lungenembolie.
→ III: Varizenruptur: Insbesondere im Bereich der Varizenknoten (= ausgeprägte Aussackungen) kommt es häufig zur Ruptur infolge mechanischer Trauma.
→ IV: CVI: Chronisch venöse Insuffizienz mit Hautindurationen, Hautpigmentierung, Stauungsdermatitis, Ekzem, Hautatrophie und Ausbildung eines Ulcus cruris venosum v.a. im Bereich des distalen medialen Unterschenkels.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese: Typische klinische Symptome, Eruierung von Vorerkrankungen, Zeichen einer trophischen Störung.
→ II: Untersuchung:
→ 1) Inspektion mit Nachweis von erweiterten, geschlängelten Venen beim stehenden Patienten,
→ 2) Blow-out-Phänomen: Bei der Perforansvarikosis manifestiert sich zumeist über dem Abgang der Stammvene eine wegdrückbare, erbsengroße, Hautvorstülpung, die sich infolge der Stromumkehr des Blutes entwickelt.
→ 4) Ausdehnung der varikösen Veränderungen mit Festlegung der distalen Insuffizienzgrenze.
→ III: Venenfunktionstest: Hierzu zählen:
→ 1) Perthes-Test: Zur Überprüfung der Durchlässigkeit der Vv. perforans und tiefen Beinvenen.
→ 2) Trendelenburger-Test: Zur Überprüfung der Klappenfunktion der oberflächlichen Venen und Vv. perforantes.
→ 3) Linton-Test: Überprüfung der Durchgängigkeit des tiefen Beinvenensystems.
→ 4) Pratt Test: Höhenlokalisation insuffizienter Perforansvenen.
→ 5) Manueller Wadenkompressionstest: Bei einer Veneninsuffizienz der Perforansvenen kommt es durch die Kompression der Waden zu einem retrograden Fluss des Blutes aus den tiefen Beinvenen in die oberflächlichen Beinvenen.
→ IV: Bildgebende Verfahren:
→ 1) Photoplethysmographie: Messverfahren zur Beurteilung der Füllung oberflächlicher Venen. Hierbei werden Infrarotstrahlen ausgeschickt (wird von Hämoglobin gut absorbiert) und von einem Sensor gemessen. Durch die Betätigung der Muskelpumpe entleeren sich die oberflächlichen Venen, umgekehrt füllen sich diese Venen wieder bei Entspannung. Diese Schwankungen werden gemessen und dem entsprechend auch die Wiederauffüllungszeit. Das Verfahren gibt somit Auskunft über venösen Funktionszustand.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Bei einer Wiederauffüllungszeit > 25 sec. ist der normal venöser Funktionszustand normal.
→ B) Bei einer Wiederauffüllungszeit von 25-20sec. besteht eine leichte CVI.
→ C) Eine Wiederauffüllungszeit von 19-10sec. spricht für eine mittelschwere chronisch-venöse Insuffizienz
→ D) Eine Wiederauffüllungszeit von < 10sec. stellt eine schwere CVI dar.
→ 2) Dopplersonographie: Sie dient der Beurteilung der Venenklappen bezüglich ihrer Funktion und Morphologie sowie der exakten Bestimmung der Refluxstrecke. Des Weiteren kann eine Phlebothrombose ausgeschlossen und Provokationsmanöver durchgeführt werden. Hierzu zählen u.a.:
→ A) Valsalva-Pressmanöver: Dient dem Nachweis einer Klappeninsuffizienz. Durch den Einsatz der Bauchpresse mit konsekutiver Steigerung des Druckes wird in den klappeninsuffizienten Venen ein retrograder Blutfluss provoziert.
→ B) Kompressionssonographie: Sie dient der Beurteilung der Durchgängigkeit des tiefen Beinvenensystems. Eine vollständige Komprimierbarkeit des Gefäßes spricht für eine freie Durchgängigkeit.
→ 3) Phlebographie: Die aszendierende Phlebographie wird insbesondere bei:
→ A) Unsicherheit des sonographischen Befundes,
→ B) Bestimmten Fragestellung und
→ C) Zum sicheren Ausschluss einer Phlebothrombose vor Venenstripping eingesetzt.
→ Therapie:
→ I: Konservative Therapie: Die konservative Therapie der Varikosis umfasst v.a.:
→ 1) Kompressionstherapie: Hierbei handelt es sich um ein Verfahren der 1. Wahl. Die Kompressionsstrümpfe, insbesondere der Kompressionsklasse II, fördern den venösen Rückfluss.
→ 2) Bewegungstherapie: Regelmäßige Bewegung und spezielles Muskeltraining stärken die Muskelpumpe.
→ 3) Hochlagerung: Der Extremitäten führen zu einer hydrostatischen Druckentlastung.
→ 4) Venentonisierende Medikamente: Wie Rosskastanie oder Weinlaub sind umstritten.
→ II: Sklosierungstherapie:
→ 1) Dieses Therapieverfahren ist insbesondere bei Besenreiser, retikulärer Varikosis und Seitenast- indiziert.
→ 2) Hierbei wird die zu sklerosierende, variköse Vene punktiert und mit 1 ml Luft vorgespritzt (= Airblock). Anschließend wird ein 0,5-2%ige Sklerosierungspräparat (z.B. Aethylsklerol) injiziert und die Punktionsstelle frühzeitig komprimiert.
→ 3) Die Anlage eines Kompressionsverbandes sollte über mindestens 1-2 Wochen erfolgen.
→ 4) Komplikationen: Bei der Para-Injektion besteht das Risiko der Entwicklung einer Nekrose. Weitere Komplikationen sind Hyperpigmentierung und die Ausbildung eines Rezidiv.
→ III: Operative Therapie:
→ 1) Indikation für eine operative Therapie stellt u.a.:
→ A) Eine hämodynamisch relevante Varikosis mit Beteiligung des tiefen Beinvenensystems wie bei der Stammvarikosis, ausgeprägten Seitenast- und Perforansvarikosis.
→ B) Varizenkomplikationen wie Varikophlebitis, Varizenblutungen, ausgeheiltes Ulcus cruris venosum dar.
→ 2) Operationstechnik: Die Standardoperation ist die von Babock entwickelte Venexhairese (= Venenstripping):
→ A) Über eine kleine Querinzision in der Leiste (Fossa ovalis) wird die Crosse und die Einmündung der V. saphena magna in die V. femoralis profunda freipräpariert. Dann werden alle kleineren Seitenäste (Anzahl 3-10) der Vena saphena magna ligiert und abgesetzt.
→ B) Anschließend erfolgt zur Saphenektomie eine weitere Längsinzision unterhalb des distalen Insuffizienzpunktes, zumeist im Bereich der Innenknöchelvorderseite. Die Vene wird fußwärts ligiert und eröffnet, sodass die Babock-Sonde von distal nach proximal vorgeschoben werden kann.
→ C) Proximal wird die V. saphena magna von der V. femoralis abgesetzt, dann mittels Knoten an der Babock-Sonde befestigt und nach distal herausgezogen, wobei die Seitenäste abreißen (= sogenanntes Stripping).
→ D) Insuffiziente Perforansvenen werden am stehenden Patienten präoperativ markiert intraoperativ aufgesucht, umstochen und durchtrennt.
→ Klinisch-relevant: Das Venenstripping sollte nur bis zum distalen Insuffizienzpunkt erfolgen, um intakte oberflächliche Stammvenen für einen späteren möglichen aorto-koronaren Venenbypass zu erhalten.
→ IV: Alternative Therapie: Stellt z.B. die Thermoablation mittels Laser- oder Hochfrequenz-Sonde dar, bei der die Sonde in der varikös veränderten Venen plaziert wird.
→ V: Postoperative Therapie: Eine allgemeine postoperative Leitlinie zur Thromboseprophylaxe existiert nicht. Jedoch wird eine Thromboseprophylaxe bis zum 10. postoperativen Tag und eine Kompressionsbehandlung (Klasse II) bis zur 6. Woche empfohlen.
→ Postoperative Komplikationen: Treten eher selten auf, umfassen jedoch:
→ I: Wundinfektion, Hämatombildung und Lymphfisteln.
→ II: Varizenstripping im Unterschenkelbereich können zu N. saphenus Läsionen mit konsekutiver Sensibilitätsstörung führen.