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- Geschrieben von: CF
- Kategorie: Schilddrüse und Nebenschilddrüse
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→ Definition: Beim undifferenzierten-anaplastischen Schilddrüsenkarzinom handelt es sich um eine rasant wachsende, hoch aggressive undifferenzierte Neoplasie mit frühzeitiger lymphogenen und hämatogenen Metastasierung. Es nimmt nicht am Jodstoffwechsel teil und ist somit nicht mit einer Radiojodtherapie behandelbar.
→ Epidemiologie:
→ I: Das undifferenzierte anaplastische Schilddrüsenkarzinom stellt mit 2-5% eine seltene Form der Schilddrüsenkarzinome dar und besitzt eine Inzidenz von 0,1-0,2 Fälle/100000 Einwohner pro Jahr.
→ II: Es manifestiert sich häufiger bei Frauen als bei Männern (F : M = 1,5 : 1) und tritt bevorzugt im höheren Lebensalter auf (mittleres Diagnosealter liegt bei 70. Jahren, nur selten entwickelt es sich vor dem 50. Lebensjahr).
→ Ätiologie: Die Ätiologie ist bis heute nicht genau bekannt. Jedoch handelt es sich um ein hoch-malignes, rasch proliferierendes Karzinom, ausgehend von den Follikelepithelzellen. Das undifferenzierte SD-Karzinom metastasiert frühzeitig hämatogen und lymphogen. Als prädisponierender Faktor wird eine langjährige Knotenstruma diskutiert.
→ Pathohistologie:
→ I: Das anaplastische Karzinom ist häufig durch einen Funktionsverlust des Tumorsuppressorgens p53 gekennzeichnet, zumeist aufgrund von Punktmutationen oder Gendeletionen; zudem wurden auch Ras- und BRAF-Mutationen gefunden (bei einer BRAF-Mutation muss man davon ausgehen, dass es sich aus einem papillären SD-Karzinom entwickelt hat).
→ II: Das Malignom zeichnet sich durch eine hohe mitotische Aktivität, ausgedehnte Nekrosen und eine aggressive Invasion in extrathyreoidale Strukturen aus. Bei dem undifferenzierten SD-Karzinom werden aufgrund der vorherrschenden Zelltypen trotz häufiger Übergänge und Mischformen 3 Varianten unterschieden:
→ 1) Spindelzellige Form: Hier sind insbesondere spindelzellförmige-pleomorphe-Zellen nachweisbar.
→ 2) Riesenzellige Form: Mit monströsen Tumorriesenzellen und bizarr vergrößerten Zellkernen.
→ 3) Squamöse Form: Pleomorphe Tumorzellen, die noch eine rudimentäre, epitheliale Kohäsivität erkennen lassen.
→ Klinik: Die klinische Symptomatik entwickelt sich zumeist innerhalb einiger Wochen bis Monate.
→ I: Führendes Symptom hierbei ist eine sich rapid vergrößernde, asymmetrische sowie derbe Schwellung der Halsweichteile.
→ II: Weitere Symptome sind obere Einflussstauung, Stridor, Schluckbeschwerden, neu auftretende Heiserkeit und Horner-Syndrom mit Mosis, Ptosis und Endophthalmus etc. (siehe auch differenziertes SD-Karzinom/medulläres SD-Karzinom).
→ Klassifikation: Das undifferenzierte anaplasische wird nach dem American-Joint-Committee on Cancer immer als Stadium IV klassifiziert:
→ Diagnose:
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:
→ 1) Typischerweise zeigt sich eine sehr kurze Anamnese innerhalb vonwenigen Wochen bis Monaten (mit rascher Progredienz).
→ 2) Bei der körperlichen Untersuchung ist eine sichtbare zervikale Raumforderung (paplatorisch hart, keine Schluckverschieblichkeit) eruierbar. Weitere klinische Zeichen sind u.a. Heiserkeit, Kompressionssymptome (obere Einflussstauung, Dysphagie, Dyspnoe, etc.) sowie lokale Metastasierungszeichen.
→ II: Labor: Schilddrüsenparameter (inklusive TSH) sind unauffällig.
→ III: Bildgebung:
→ 1) Sonographie: Darstellung eines unscharf-begrenzten, echoarmen Areals mit kapselüberschreitendem Wachstum und Lymphknotenpaketen.
→ 2) Szintigraphisch stellt sich der Tumor als kalter Knoten dar.
→ 3) Feinnadelbiopsie und Aspirationszytolologie.
→ 4) CT/MRT der Halsregion
→ IV: Metastasensuche: Sono-Abdomen, Röntgen-Thorax, cCT, Knochenszintigraphie, PET.
→ Klinisch-relevant: Das undifferenzierte Schilddrüsenkarzinom weist keine typischen Tumormarker auf, jedoch exprimiert es Zytokeratin und Vimentin.
→ Differenzialdiagnose: Vom undifferenzierten anaplastischen Schilddrüsenkarzinom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Weitere Schilddrüsenkarzinome (= differenzierte Schilddrüsenkarzinome), insbesondere das follikuläre SD-Karzinom sowie primäre SD-Malignome wie z.B. das Angiosarkom oder aber auch Metastasen.
→ II: B-Zell-Lymphom sowie
→ III: Die invasiv-sklerosierende Thyreoiditis Riedel (zumeist lange Anamnese)
→ Therapie:
→ I: Allgemein: Beim anaplastischen Karzinom wird eine multimodale Therapie angesetzt, bestehend aus OP mit radikaler Thyreoidektomie und Lymphadenektomie (selten möglich), externer Radiatio und evtl. Chemotherapie.
→ II: Externe Radiatio: Das Malignom spricht sehr gut auf Bestrahlung an und führt zu einer Abnahme der Tumormasse mit Nachlassen lokaler Symptome.
→ III: Chemotherapie: Mit Paclitaxen und Doxorubicin kann versucht werden.
→ IV: Weitere Maßnahmen: Sind insbesondere:
→ 1) Trachealstent und Tracheotomie sowie
→ 2) Die Anlage einer PEG.
→ Prognose: Die Prognose des anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms ist aufgrund des invasiven destruktiven Wachstums und der fulminanten lymphogenen und hämatogenen Metastasierung praktisch nicht heilbar (infauste Prognose). Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt 6 Monate; die 5-Jahresüberlebenschance liegt unter 10%, wobei jüngere Patienten (< 45. Lebensjahr) eine bessere Prognose haben.
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→ Definition: Bei der de-Quervain-Thyreoiditis handelt es sich um eine subakute, granulomatöse Parenchymentzündung mit charakteristischen Langerhans-Riesenzellen unklarer Genese.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Thyreoditis de Quervain stellt mit 1% der Fälle eine seltene Entität dar. Hierbei sind Frauen 5x häufiger als Männer betroffen.
→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 30.-50. Lebensjahr.
→ Ätiologie:
→ I: Nicht genau bekannt; sie tritt jedoch gehäuft nach Virusinfektionen der oberen Atemwege auf (Coxsackie-, Adenoviren, Mumpsviren, Influenza-Viren, etc.).
→ II: Und ist HLA-B35 assoziiert.
→ Pathogenese: Pathohistologisch zeigt sich eine granulomatös-veränderte Schilddrüse mit histio-, lympho- und plasmazytären Infiltrationen in Verbindung mit Langerhans-Riesenzellen. Man unterscheidet im Krankheitsverlauf 3 Stadien:
→ I: Hyperthyreotisches Stadium: Initial werden durch die Zerstörung des Gewebes vermehrt Schilddrüsenhormone freigesetzt.
→ II: Hypothyreotisches Stadium: Nach Entleerung der Hormonspeicher bildet sich dieses Stadium aus, das nach einer Phase der Erholung meist wieder in das
→ III: Euthyreote Stadium: übergeht.
→ Klinik:
→ I: Typischerweise kommt es 2-12 Wochen nach einer Virusinfektion zu einem erneuten schweren Krankheitsgefühl mit Abgeschlagenheit, Schwäche, Kopfschmerzen und Myalgien.
→ II: Lokal druckdolente oder sehr schmerzhafte SD, deren Schmerz nach kranial in Richtung Unterkiefer bis hinter die Ohren und kaudal ausstrahlt. Gleichzeitg besteht zumeist primär eine einseitige Vergrößerung und Konsistenzvermehrung der Schilddrüse, die im weiteren Krankheitsverlauf wechselnde Lokalisationen aufweisen kann.
→ III: Weitere Symptome sind Fieber und evtl. Zeichen einer Hyperthyreose mit innerer Unruhe, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz etc.
→ Diagnose:
→ I: Labor:
→ 1) Charakteristische Veränderung der Entzündungsparameter mit stark beschleunigter BSG ( > 100 mm/h), CRP Erhöhung und fehlender Leukozytose.
→ 2) Grad im Initialstadium der Thyreoiditis de Quervain sind laborchemische Zeichen einer Hyperthyreose mit verminderten TSH- und erhöhten fT4-Werten (fT3 selten erhöht) nachweisbar.
→ II: Sonographie: Die SD weist inhomogene, echoarme, z.T. konfluierende Areale auf.
→ III: SD-Szintigraphie: Stark verminderte Radionukleotidaufnahme des SD-Gewebes (Technetium Uptake vermindert) bzw. Darstellung von kalten Knoten.
→ IV: Feinnadelbiopsie + Histologie: Um eine Abgrenzung zum SD-Karzinom zu erhalten. Histologisch sind Granulome mit Epitheloidzellen und Langerhans-Riesenzellen nachweisbar.
→ Differnzialdiagnose:
→ I: Im Stadium der Hyperthyreose müssen u.a. die Schilddrüsenautonomie und der Morbus Basedow ausgeschlossen werden.
→ II: Im Stadium der Hypothyreose ist u.a. die Hashimoto-Thyreoditis abzugrenzen.
→ Therapie:
→ I: Symptomatische Therapie: Die Behandlung der subakuten Thyreoiditis richtet sich nach der Stärke der Symptome.
→ 1) Leichte Formen: Werden mit NSAR wie Ibuprofen behandelt.
→ 2) Schwere Formen: Initial erfolgt eine einmaligen Prednisolon Stoßtherapie von 50mg/d und nachfolgender Reduktion der Dosis um 5-mg/1-2 Woche.
→ II: Therapie der Begleitsymptome:
→ 1) Besteht eine Tachykardie können Beta-Blocker indiziert sein.
→ 2) Bei anhaltender Hypothyreose wird eine Substitutionstherapie mit L-Thyroxin empfohlen.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Trotz passagerer Hyperthyreose ist keine thyreostatische Therapie indiziert.
→ B) Kommt es nach einer Predisolontherapie, innerhalb von 24 Stunden, nicht zur Beschwerdefreiheit bzw. klinischen Besserung, sollte die Diagnose überprüft werden.
→ Prognose: Der Krankheitsverlauf kann sich über Monate bis zu einem Jahr hinziehen, jedoch findet man nicht selten (ca. 80%) eine Spontanheilung. Rezidive sind insbesondere während des ersten Jahres möglich. In 5% der Fälle kann eine Hypothyreose (latent/manifest) persistieren.