→ Allgemein: Bei der Behandlung der Hypothyreose unterschiedlicher Genese werden meist reine Levothyroxin-Präparate (= T4) eingesetzt. Nach oraler Applikation besteht eine hohe Verfügbarkeit; peripher wird L-Thyroxin (T4) in seine aktive Form (T3) konvertiert.
→ Wirkmechanismus: Die Wirkung der Schilddrüsenhormone erreichen sie fast ausschließlich über das T3 (T4 wird deshalb in das wirksamere T3 umgewandelt. Die Wirkungen werden insbesondere von nukleären Rezeptoren vermittel, indem der T3-Rezeptor-Komplex an spezifische DNA-Sequenzen bindet und hierüber die Transkription aktiviert oder unterdrückt.
→ I: Steigerung:
→ 1) Des Grundumsatzes,
→ 2) Des Wachstums, der Entwicklung und der Gehirnreife
→ 3) Der Herzleistung (Steigerung der Herzfrequenz, des Minutenvolumens und Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes),
→ 4) Des Kalzium- und Phosphat-Haushaltes und u.a.
→ 5) Der Katecholaminwirkung.
→ II: Hemmung:
→ 1) Der Protein- und Glykogensynthese sowie
→ 2) Suppression von TSH über die negative Rückkopplung.
→ Pharmakokinetik: Die Schilddrüsenhormone haben eine hohe orale Bioverfügbarkeit (vor dem Essen T3 bei 90-100% T4 bei 80%). T4 weist einen langsameren Wirkungseintritt, eine längere Wirkungsdauer und eine deutlich konstanteren Plasmaspiegel auf, sodass es in der Therapie bevorzugt eingesetzt wird. Nach oraler Applikation beginnt der Wirkungseintritt bei T4 nach 2-3 Tagen, bei T3 nach 4-8 Stunden. Beide Hormone werden zu 99% an Plasmaprotein (= Thyroxin-bindendes-Globulin) gebunden. Die Metabolisierung von T4 erfolgt über die Schritte der Decarboxylierung, Dejodierung, Glucuronidierung oder Sulfatierung der 4´-OH-Gruppe. Das sulfatierte Trijodthyronin kann als zelluläre Speicherform angesehen werden. Ein Teil des T4 (ca. 40%) wird durch Dejodierung (5´Dejodase) der Position 5 des inneren T4-Ringes in das unwirksame "reverse T3" umgewandelt; der andere Anteil wird durch enzymatische Metabolisierung der SD-Hormone in der Leber abgebaut und mit der Galle ausgeschieden.
→ Indikation:
→ I: Substitutionstherapie mit L-Thyroxin bei:
→ 1) Hypothyreose,
→ 2) Nach subtotaler Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie sowie
→ 3) Im Endstadium einer Hashimoto-Thyreoiditis.
→ 4) Perfursortherapie bei Myxödemkoma (initial 300-500µg in 50ml 0,9%iger NaCl-Lösung über 10 Stunden (= 5ml/h), dann alle 8-24 Stunden 50-200µg als Kurzinfusion.
→ II: Hemmung des hypophysären Regelkreislaufes:
→ 1) Jodmangelstruma mit nodulären Gewebeveränderungen,
→ 2) Schilddrüsenkarzinom: Die Gabe des L-Thyroxins unterdrückt den Wachstumsreiz möglicher Karzinommetastasen.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Zu Beginn jeder Schwangerschaft ist die Kontrolle der Schilddrüsenfunktion obligat, da schon eine latente Hypothyreose die Gehirnreifung des Kindes negativ beeinflussen kann.
→ B) Besteht evtl. eine periphere Konversionsstörung ist ein Kombinationspräparat aus T4 (Levothyroxin) und T3 (Liothyronin) indiziert. Ursachen hierfür ist die Hemmung der 5-Dejodase durch u.a.:
→ 1) Glukokortikoide,
→ 2) Amiodaron und
→ 3) Beta-Blocker.
→ C) Die therapeutische Dosis richtet sich vor allem nach dem klinischen Befinden des Patienten und der TSH-basal-Konzentration (0,5-2mU/l). Die intravenöse Applikation von Schilddrüsenhormonen darf nur unter EKG-Kontrolle erfolgen.
→ D) Folglich ist die TSH-Kontrolle anfänglich alle 3-6 Wochen, später alle 6-12 Monate indiziert.
→ Dosierung: Allgemeine Richtlinien:
→ I: Substitutionstherapie bei Hypothyreose: Einschleichende Initialdosis von 25-50µg/d; Die Dosissteigerung erfolgt alle 4 Wochen um 12,5-50mg/d bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis von 100-150µg/d.
→ Klinisch-relevant: Cave bei kardiologischer Vorerkrankung; hier ist zu Therapiebeginn eine noch langsamer Aufdosierung mit einer Initialdosis von 12,5-25mg/d ratsam, um mögliche kardiale Risiken durch den erhöhten myokardialen O2-Verbrauch (L-Thyroxin-induziert) zu minimieren.
→ II: Euthyreote Struma: Mit nodulären Gewebeveränderungen ohne Autonomien; hierbei ist eine Behandlung mit L-Thyroxin (75-100µg/d) indiziert. Bei der Strumareszidivprophylaxe wird zusätzlich noch Jodid in einer Dosis von 100-200µg/d appliziert.
→ III: Suppressionstherapie bei Schilddrüsenmalignom: Die therapeutische Dosis liegt bei 150-300µg/d.
→ Nebenwirkungen: Alle Nebenwirkungen sind Folge einer Überdosierung und somit Symptome einer Hyperthyreose.
→ I: Innere Unruhe, Tremor, Tachykardie.
→ II: Hyperthyreosis factitia: Hervorgerufen durch eine zu hohe exogen SD-Hormonzufuhr.
→ III: Erhöhte Katecholaminsensibilität mit der Gefahr der Verschlechterung kardialer Erkrankungen wie Angina pectoris, tachykarde Herzrhythmusstörungen (z.B. ventrikuläre Tachykardien), etc. Eine zu schnelle Substitution von Schilddrüsenhormonen bei lang persistierender Hypothyreose kann zu Angina pectoris und Myokardinfarkt führen.
→ IV: Ausbildung einer Osteoporose (bei Patientinnen in der Menopause) infolge einer Langzeittherapie in TSH-supprimierenden Dosen.
→ Kontraindikationen: Sind insbesondere:
→ I: Angina pectoris und Myokardinfarkt (insbesondere bei zu schneller Substitution bei lang bestehender Hypothyreose), unbehandelte Herzrhythmusstörungen.
→ II: Nebennierenrinden- und Hypophyseninsuffizienz,
→ III: Akute Pankreatitis,
→ IV: Struma mit SD-Autonomie.
→ Wechselwirkungen:
→ I: Thyroxin steigert die Wirkung der oralen Antikoagulantien (z.B. Cumarine),
→ II: Verstärken die Wirkung aber auch die Nebenwirkungen der Katecholamine und Digitalis am Herzen.
→ III: Verringert die Wirkung von oralen Antidiabetika und Insulin mit Gefahr von Bluzuckerschwankungen.