→ Definition: Die fokal noduläre Hyperplasie stellt eine aus hyperplastischen Hepatozyten aufgebaute (benigne) tumorähnliche Läsion mit einer zentralen sternförmigen Narbe dar, von der radiär gefäßhaltige Bindegewebssepten ausstrahlen.
→ Epidemiologie:
→ I: Bei der FNH handelt es sich um die häufigste benigne Neoplasie der Leber und tritt etwa doppelt so häufiger wie das Leberzelladenom auf.
→ II: Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 20.-50. Lebensjahr, wobei Frauen (v.a. im gebärfähigen Alter) 5-10 mal häufiger als Männer betroffen sind.
→ III: Epidemiologische Studien zeigen, dass das Tumorwachstum hormoninduziert (z.B. anabole Steroide, Kontrazeptiva insbesondere das Östrogen) ist und es nach Absetzen der Hormone zumeist zu einer Regression der FHN kommt.
→ Ätiopathogenese: Die Pathomechanismus der fokal nodulären Hyperplasie ist bis heute noch nicht genau geklärt.
→ I: Wie oben erwähnt besteht eine Assoziation zur Einnahme von anabolen Steroiden und Hormonen.
→ II: Pathogenetische vaskuläre Hypothese:
→ 1) Hierbei ist die FNH eine hyperplastische Antwort des Leberparenchyms auf die umschriebene arterielle Mehrdurchblutung.
→ 2) Ursache der Zirkulationsstörung sind abnorme spindelförmige arterielle Gefäße, bei weitgehendem Fehlen eines portalvenösen Blutflusses.
→ III: Auch eine genetische Komponente der FNH als klonale bzw. polyklonale Läsion wird diskutiert.
→ Pathologie:
→ I: Die fokal noduläre Hyperplasie tritt in den überwiegenden Fällen solitär auf, jedoch existieren auch multiple Loki. Zumeist weisen die Knoten einen Durchmesser von 5cm auf, es sind aber auch Größen von > 10cm eruierbar.
→ II: Makroskopie:
→ 1) Charakteristisch bei der FNH sind relativ scharf begrenzte im Vergleich zum Rest des Leberparenchyms hellere Knoten, die keine Kapsel besitzen.
→ 2) Des Weiteren manifestiert sich eine sternförmige zentrale oder exzentrische Narbe, von der aus bindegewebige Septen ausstrahlen.
→ 3) Die fokale noduläre Hyperplasie besteht aus Hepatozyten, proliferierten Gallenduktuli, bindegewebigen Septen und z.T. dickwandigen arteriellen Blutgefäßen. Auch weisen die die Tumoren einen gesteigerten Gehalt an Kupfer-Sternzellen auf. Die für die Leber charakteristische azinöse Architektur mit Portalfeldern und Zentralvene fehlt.
→ III: Mikroskopie: Mikroskopisch zeigen sich Mikroknoten mit Hepatozyten, die in 2- oder 3 Schichten formiert sind sowie Gallengangsproliferation, die durch Metaplasie aus diesen hervorgehen. Folge ist der Nachweis einer mikoskopischen Cholestase, die zur Erhöhung der yGT bei Patienten mit FNH führt.
→ Klinik: Die fokal noduläre Hyperplasie verläuft überwiegend asymptomatisch und wird zumeist bei der sonographischen Untersuchung (Zufallsbefund) diagnostiziert.
→ I: Die klinische Symptomatik ist uncharakteristisch mit intermittierend auftretenden oder chronischen Oberbauchbeschwerden wie epigastrische Schmerzen, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit, evtl. Erbrechen.
→ II: Eine Rarität ist die Tumorruptur mit Blutung in das freie Abdomen. Klinisches Korrelat ist das akute Abdomen (insbesondere bei Patienten mit oraler Antikonzeption).
→ III: Evtl. Ikterus bei Obstruktion oder bei multiplen FNH-Knoten Zeichen einer portalen Hypertension.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Die fokal noduläre Hyperplasie stellt keine Präkanzerose dar (eine maligne Entartung ist hierbei nicht bekannt).
→ B) Sie weist eine vermehrte Assoziation zu weiteren Erkrankungen auf:
→ 1) Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien (= Morbus Osler).
→ 2) Hepatische und nicht-hepatische Aneurysmen.
→ 3) Hirntumoren, insbesondere das Astrozytom, Meningeom, Glioblastoma multiforme, etc.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:
→ 1) Insbesondere bei größeren Läsionen palpabler Tumor im Epigastrium.
→ 2) Mögliche Auskultation von Strömungsgeräuschen über dem Epigastrium bei großen und gut vaskularisierten Läsionen.
→ II: Labor: Zeichen einer Cholestase mit Erhöhung der y-GT (korreliert mit den Flächeninhalten der FNH) und alkalischen Phosphatase; die Transaminasen (GOT und GPT) sind selten verändert.
→ III: Bildgebende Verfahren:
→ 1) Sonographie: Nachweis eines zumeist im Vergleich zum umgebenden Leberparechym echoarmen und gut abgrenzbaren Tumors. Erscheint er isoechogen ist häufig eine echogene Randzone (entspricht komprimiertem Lebergewebe) eruierbar. Echoreiche Binnenstrukturen gelten als Hinweis für die zentrale Narbe.
→ 2) CT: Bei der CT-Nativuntersuchung stellt sich die FNH hypo- oder isodens zum Lebergewebe dar. Des Weiteren manifestiert sich eine zentrale hypodense Narbenfigur, die Ausläufer bis in die Peripherie haben kann.
→ 3) MRT: Hierbei zeigt das MRT eine schlechte bis fehlende Randbegrenzung. Die zentrale Narbe ist im T1-gewichteten Bild signalarm und im T2-gewichteten Bild signalreich.
→ 4) Szintigraphie: Insbesondere hilfreich bei der Abgrenzung zum Leberzelladenom. Bei der biliären Sequenzszintigraphie manifestiert sich eine verstärkte Perfusion und später Akkumulation als Zeichen der verzögerten Sekretion.
→ 5) Angiographie: Es stellt sich eine deutlich erweiterte zuführende Arterie, eine früharterielle Hypervaskulisierung sowie ein retikuläres Gefäßmuster (= Wagenradstruktur) mit zentraler Kontrastmittelaussparung.
→ IV: Zur Sicherung der Diagnosestellung ist die Histologie unerlässlich insbesondere bei Fehlen der zentralen Narbe (in bis zu 50% der Fälle); hierbei ist eine Differenzierung zum hepatozellulären Adenom z.T. nicht möglich.
→ Differenzialdiagnose: Von der fokal nodulären Hyperplasie müssen v.a. nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Hepatozelluläre Adenome (Leberzelladenom).
→ II: Parasitäre Infektionen wie die Echinokokkose, aber auch Leberabszesse.
→ III: Kavernöse Hämangiome, aber auch maligne Neoplasien wie das
→ IV: Hepatozelluläre Karzinom sowie
→ IV: Lebermetastasen.
→ Therapie:
→ I: Bei Patientinnen mit fokal nodulärer Hyperplasie ist das Absetzen der Kontrazeptiva indiziert.
→ II: Bestehen keine Komplikationen werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen bezüglich des Größenwachstums mittels Sonographie, CT und MRT empfohlen.
→ III: Ultima ratio stellt die operative Leberresektion dar.