→ Definition: Die disseminierte intravasale Koagulopathie stellt eine intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems dar; es kommt zur Ausbildung von disseminierten Mikrothromben in den Endstrohmbahnen und konsekutiver Nekrosebildung. Folge ist ein gesteigerter Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, der zu einer reaktiven hämorrhagischen Diathese führt (= Verbrauchskoagulopathie). Im weiteren Krankheitsverlauf zeigt sich in der Regel eine sekundäre Hyperfibrinolyse durch Verbrauch von Gerinnungsfaktoren.
→ Ätiologie: Die wichtigsten Risikofaktoren, die eine Entstehung der DIC fördern, sind u.a.:
→ I: Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren in die Blutbahn (z.B. Schlangengift, Promyelozytenleukämie, Fehltransfusion etc.).
→ II: Indirekte Aktivierung der Gerinnung durch unterschiedliche Mediatoren (z.B. gram-negative Sepsis, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, Malaria, Virusinfektionen, etc.).
→ III: Aktivierung des endogenen Gerinnungssystems (z.B. Shunt-Operationen, Hämodialyse, diabetisches Koma, hypernatriämische Dehydratation, Organ und Gewebedestruktion wie akutes Leberversagen, Leberzirrhose, Pankreatitis, Schädel-Hirn-Traumata, Verbrennungen, Status epilepticus, etc.).
→ Pathogenese:
→ I: Verschiedene Erkrankungen (s.o.) führen über Präkallikrein und Faktor XII zu einer Aktivierung des endogenen/exogenen Gerinnungssystems mit konsekutiver Thrombozytenaktivierung und Hämolyse.
→ II: An diesem Mechanismus sind u.a. Antigen-Antikörper-Komplexe, Lipoproteine der Thrombozyten sowie Kollagen subendothelialer Strukturen beteiligt.
→ III: Folge ist eine gerinnungssteigernde Wirkung mit Hyperkoagulabilität, die im weiteren Krankheitsverlauf zu einer Aktivierung der körpereigenen Fibrinolyse (sekundär) führt.
→ IV: Klinische Zeichen sind:
→ 1) Thrombosierung: Der Endstrombahnen mit konsekutiver Organdysfunktion z.B. Leber-, Lungen- (ARDS), Nierenversagen sowie Nekrosen im Bereich der Phalangen.
→ 2) Verbrauchskoagulopathie: Durch den massiven Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, Thrombozyten und Fibrinolysefaktoren entwickelt sich eine Koagulopathie mit konsekutiv hämorrhagischer Diathese.
→ Klinik:
→ I: Initiale klinische Zeichen sind v.a. Fieber, Hypotonie, Hypoxie und evtl. Azidose.
→ II: Im weiteren Krankheitsverlauf treten Blutungskomplikationen wie Ekymosen, Petechien und Purpura infolge einer Thrombozytopenie sowie großflächige Hauteinblutungen bei bestehender Verbrauchskoagulopathie (= Manfgel an Gerinnungsfaktoren) auf.
→ III: Weitere klinische Symptome sind u.a.:
→ 1) Nachblutungen im Bereich von Operationswunden oder Punktionsstellen, aber auch
→ 2) Thrombosen und Lungenembolien.
→ Komplikationen: Gefürchtete Komplikation ist das Multiorganversagen mit akutem Nierenversagen, ARDS, Leberversagen, zerebralen Dysfunktionen wie Verwirrtheitszuständen, Koma bis hin zum Schock.
→ Klassifikation:
→ I: Verlaufsform der DIC:
→ 1) Akute DIC und
→ 2) Chronische DIC: Manifestiert sich zumeist bei Malignomen.
→ II: Stadien der disseminierten intravasalen Koagulopathie nach Heene und Lasch:
→ 1) Stadium 1: (= Aktivierungsphase) Hierbei fehlen jegliche klinische Symptome; das Labor ist unauffällig.
→ 2) Stadium 2: Frühe Verbrauchsphase mit Blutungen und Organdysfunktion. Typische Laborveränderungen sind u.a.:
→ A) Leichte Thrombozytopenie,
→ B) Veränderung des Quick-Wertes,
→ C) Anstieg der D-Dimere (= Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukte).
→ 3) Stadium 3: Späte Verbrauchsphase mit massiven Blutungen bei sekundärer Hyperfibrinolyse und schwerer Organdysfunktion. Laborchemische Veränderungen sind:
→ A) Verminderung der Thrombozytenzahl, des Fibrinogens, Protein-C und des Antithrombins,
→ B) Abnahme des Quick-Wertes,
→ C) Verlängerung der PTT und
→ D) Anstieg der D-Dimere.
→ III: Stadieneinteilung: Der DIC nach Seilfried:
→ 1) Phase 1/2: Beschreibt die Initialphase und wird bestimmt durch Hyperkoagulabilität und Thrombosierung der Gefäße.
→ 2) Phase 3/4: In der Spätphase stehen nach Verlust der Gerinnungsfaktoren und reaktiver Hyperfibrinolyse häufig schwere Blutungen im Vordergrund.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese/Klinische Untersuchung: Operationen, Infektionskrankheiten (z.B. eitrige Meningitis, tuberkulöse Meningitis, etc.), Malignome etc. in der Vorgeschichte; Nachweis von Petechien, Ekymosen und großflächigen Blutungen im Bereich der Haut, sowie evtl. bestehende Organdysfunktionen.
→ II: Labor: (Abb.: Wichtige Gerinnungsparameter und ihre Normwerte):
→ 1) Voraussetzung für eine effektive und adäquate Therapie ist die genaue Bestimmung des Krankheitsstadiums.
→ 2) Wichtige DIC-Parameter sind v.a.:
→ A) Thrombozytopenie (sehr sensitiv);
→ B) Fibrinogen und AT-III (erniedrigt),
→ C) Nachweis von Fibrinmonomeren und D-Dimeren,
→ D) Quick-Wert erniedrigt, partielle Thromboplastinzeit (aPTT) verlängert.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Eine verminderte Thrombozytenzahl, eine Abnahme des Quick-Wertes, eine verlängerte aPTT sowie der Nachweis von Fibrinmonomeren (unter Einfluss von Thrombin wird Fibrinogen durch Abspaltung von Fibrinopeptiden A in Fibrinmonomere überführt) bzw. Fibrinopeptid A sprechen für eine inravasale Gerinnung (Abb.: Weiterer Diagnose-Algorithmus bei verlängerter aPTT).
→ B) Der Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten (D-Dimere) spricht für eine reaktive Hyperfibrinolyse.
→ C) Der Grad der Thrombozyten-, AT- und der Fibrinogen-Abnahme macht eine Aussage über die Schwere der DIC.
→ Differenzialdiagnose: Hiervon abzugrenzen sind Hämostasestörungen, die ein DIC-ähnliches Krankheitsbild aufweisen:
→ I: Z. n. Massentransfusionen: Hierbei kann nach einer Massentransfusion infolge eines Polytraumas oder einer Massenblutung eine Hyperfibrinolyse hervorrufen werden; die frühzeitige Gabe von Tranexamsäure hemmt/reduziert diese Entwicklung.
→ II: Primäre Hyperfibrinolyse: Sie manifestiert sich gerade bei schwerer Leberinsuffizienz, Promyelozytenleukämie, Prostata-Ca und geburtshilflichen Komplikationen und zeichnet sich durch eine normale Thrombozytenzahl und AT-III-Aktivität, einen vehementen Abfall des Fibrinogens und das Fehlen von Fibrinmonomeren aus.
→ Therapie:
→ I: Wichtig ist die kausale Therapie der Grunderkrankung sowie die Stabilisierung der Vitalfunktionen.
→ II: Medikamentöse Therapie:
→ 1) Phase I: Ziel ist es, der Aktivierung des Gerinnungssystems durch Gabe von niedrig-dosiertem Heparin intravenös entgegenzuwirken (150-200 IE/kg KG/d im Stadium I/II).
→ Klinisch-relevant: Das Low-dose-Heparin ist nur in Anwesenheit von ausreichend AT-III (= Normbereich > 70-80%) wirksam, da Antithrombin ein Kofaktor für Heparin darstellt.
→ 2) Phase II: Zusätzlich zur Antikoagulation erfolgt die Gabe von Fresh-frozen-Plasma und AT-III evtl. auch als Konzentrat (AT-III: Reduziert den aktivierten Gerinnungsprozess deutlich, verkürzt die Behandlungsdauer der DIC und senkt die Letalität).
→ 3) Phase III: Ab Stadium III ist die Gabe von Antikoagulanzien infolge einer erhöhten Blutungsgefahr relativ kontraindiziert. Vielmehr erfolgt die Substitution von:
→ A) Ausreichend Fresh-frozen-Plasma (initial 500ml, anschließend nach Quick-Wert > 50% bzw. Fibrinogen 50mg/dl) + Antithrombin.
→ B) Gerinnungsfaktoren und
→ C) Fibrinogen bei schweren Blutungskomplikationen, sowie PPSB bei Volumenbelastung durch Frischplasma (Prothrombinkomplex beinhaltet Faktor II, VII, IX, X, sowie Protein C und S).
→ D) Weitere Optionen sind die Gabe von Thrombozytenkonzentrat (Thrombozyten < 20000/µl) und die Applikation von APC (= Aktiviertes Protein C) bei schwerer Sepsis.
→ III: Therapie der Komplikationen:
→ 1) Behandlung eines ARDS,
→ 2) Dialyse bei akutem Nierenversagen.
→ Prognose:
→ I: Die Prognose ist sowohl von der Grunderkrankung, als auch von evtl. bestehenden Komplikationen (ARDS, akutes Nierenversagen, hämorrhagischer Schock) abhängig.
→ II: So ist bei allen Erkrankungen, die mit einem erhöhten DIC Risiko einhergehen, eine prophylaktische Heparin-Applikation obligat.