→ Definition: Bei der urämischen Enzephalopathie handelt es sich um ein hirnorganisches Psychosyndrom mit fokalen und generalisierten neurologischen Ausfällen. Diese klinische Symptomatik entwickelt sich im Rahmen einer zerebralen Funktionsstörung aufgrund von toxischen Stoffwechselprodukten wie z.B. Harnstoff, Elektrolyte insbesondere Kalzium, etc. Ursache ist zumeist eine akute Nierendekompensation z.B. im Zusammenhang mit einer systemischen Erkrankung wie Sepsis oder aber auch die Folge einer akut dekompensierten chronischen Niereninsuffizienz (Urämie).
→ Epidemiologie:
→ I: Die Prävalenz für eine urämische Enzephalopathie wird in Deutschland auf 600/100000 Dialysepatienten geschätzt.
→ II: Der Manifestationsgipfel liegt hierbei bei 3 Jahre nach Dialysebeginn und betrifft häufiger Männer nach dem 50. Lebensjahr.
→ Ätiopathogenese: Die genaue Pathogenese der urämischen Enzephalopathie ist bis heute nicht bekannt. Es wird vielmehr davon ausgegangen, das es zu einer neurotoxischen Schädigung des zentralen und peripheren Nervensystems durch Akkumulation von Urämietoxine kommt.
→ I: Die Urämietoxine interferieren mit dem Neurotransmitterstoffwechsel (Monoamine), antagonisieren deren Rezeptoren (GABA-Rezeptoren) oder haben agonistische Wirkung an z.B. Glutamatrezeptoren und verändern somit die Funktion bzw. Erregbarkeit diese neuronalen Zellen.
→ II: Zudem trägt der bei niereninsuffizieten Patienten erhöhte Kalziumspiegel zu einer deutlich gesteigerten Neuroerregbarkeit in den neuronalen Geweben bei.
→ III: Weitere Arbeitshypothesen in der Genese der urämischen Enzephalopathie sind:
→ 1) Die deutliche Zunahme des asymmetrischen Dimethylarginin (ADMA).
→ 2) Auch der sekundäre Hyperparathyreoidismus mit konsekutiver Erhöhung der Calciumkonzentration im Gehirn wird als mögliche Ursache für die Entwicklung einer urämischen Enzephalopathie genannt.
→ Klinik: Nicht selten ist das klinische Bild der urämischen Enzephalopathie schleichend. Charakteristischerweise treten die Symptome dieser Erkrankung erst bei einem Anstieg des Kreatinins auf > 440µmol/l (5mg/dl) auf.
→ I: Internistische Symptome: Blass-graue Hautfarbe, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Uringeruch, etc.
→ II: Neurologische Symptome: Sind u.a.
→ 1) Stimmungsschwankungen, Konzentrationsstörungen, kognitive Defizite sowie Schlafstörungen und nicht zuletzt Depression.
→ 2) Apathie, Desorientiertheit, Verwirrtheit, Delir, wechselnde Bewusstseinsstörungen bis hin zum zerebralen Koma.
→ 3) Feinschlägiger Tremor, Asterixis, bei ausgeprägtem krankheitsverlauf bzw. im Spätstadium Myoklonien, Dysarthrien, Gangstörungen, epileptische Anfälle bis hin zum Status epilepticus.
→ Klinisch-relevant: Wichtig bei diesem Krankheitsbild ist, dass die klinische Symptomatik unter einer Hämodialyse reversibel ist.
→ Diagnose: Bildgebende Verfahren werden überwiegend zum Ausschluss weiterer neurologischer Erkrankungen eingesetzt.
→ I: Labor: Nachweis einer deutlichen Kreatinin und Harnstofferhöhung.
→ II: Die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyographie dienen dem Nachweis einer Polyneuropathie durch Abnahme der Amplitude (NLG) und Denervierung (EMG).
→ III: Weitere Untersuchungen:
→ 1) EEG: Allgemeinveränderungen, aber auch generalisierte periodisch auftretende triphasische Wellen sowie Sharp-Wave-Komplexe.
→ 2) Kraniale Bildgebung: Selten diffuses Hirnödem, evtl. unspezifische Marklagerhyperintensitäten in der T2-gewichteten MRT.
→ Differenzialdiagnose: Von der urämischen Enzephalopathie müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Hepatische Enzephalopathie bei akutem Leberversagen infolge eines ausgeprägten Ammoniakanstiegs oder andere Formen der hypoxisch-toxischen Enzephalopathie z.B. aluminiuminduzierte Enzephalopathie.
→ II: Dysäquilibriumsyndrom: Beim Dysäquilibriumsyndrom handelt es sich um einen schwerwiegenden Dialysezwischenfall bei Einleitung einer Dialysetherapie mit verzögerter Entwicklung eines Hirnödems.
→ III: Subdurales Hämatom: Manifestiert sich gehäuft ein- oder beidseitig bei Dialysepatienten.
→ IV: Medikamenteninduzierte neurologische Veränderungen durch z.B. Senkung der Krampfschwelle aufgrund einer hochdosierten Antibiotikatherapie, aber auch psychotrope Effekte von Psychopharmaka und Analgetika.
→ V: Weitere Differenzialdiagnose: Sind insbesondere:
→ 1) Hypertensive Enzephalopathie
→ 2) Elektrolytentgleisungen v.a. die Hyponatriämie.
→ 3) Systemische Vaskulitis,
→ 4) Infektionen mit Sepsis, etc.
→ Therapie: Die Behandlung der urämischen Enzephalopathie besteht in der Normalisierung der metabolischen Entgleisung (Retentionsparameter insbesondere Harnstoff), die in der Regel zu einer vollständigen Remission der neuropsychiatrischen Symptome gegebenenfalls mittels Hämodialyse führen. Bei einem persistierenden Nierenversagen ist das Mittel der Wahl die Nierentransplantation, um residuelle neurologische Defizite zu vermeiden.
→ Prognose: Die Prognose der urämischen Enzephalopathie ist heutzutage günstig. Früher gab es jahrelange Dialysen mit häufig rezidivierenden Urämie-Situationen und aufgrund der damals existierenden aluminiumhaltigen Dialyselösung kam es nicht selten zur Entwicklung einer Demenz.