→ Definition:
→ I: Bei den oralen direkten Antikoagulanzien handelt es sich um eine neuere Wirkstoffgruppe, die den Gerinnungsfaktor Xa direkt und hochselektiv hemmt (ohne Beteiligung von Antithrombin). Hierzu zählen nachfolgende Präparate:
→ 1) Rivaroxaban,
→ 2) Dabigatran und
→ 3) Apixaban.
→ II: Mit einem Molekulargewicht von 436Da gehört Rivaroxaban strukturell zu den Oxazolidinon-Derivaten.
→ Wirkungsmechanismus: Sie entfalten ihre Wirkung gegen bestimmte Gerinnungsfaktoren, wobei Rivaroxaban und Apixaban hoch selektiv Faktor Xa hemmen; Dabigatran ist ein selektiver reversibler Thrombininhibitor, der zusätzlich auch die Thrombozytenaggregation blockiert. Vorteile der direkten Faktor-Xa-Inhibitoren sind zum einen die orale Applikation zum anderen die deutlicheren routinemäßige Kontrolluntersuchungen.
→ Klinisch relevant: Der Prothrombinase-Komplex besteht aus Faktor V, X, Phospholipiden und Calcium-Ionen und stellt die gemeinsame Endstrecke des extrinsischen und intrinsischen Systems dar. Er leitet die Aktivierung des Faktor II (Prothrombin zu Thrombin) ein.
→ Indikation:
→ I: Thromboembolie-Prophylaxe nach Hüft- (Therapiedauer bis zu 5 Wochen) oder Knie-TEP (Therapiedauer ca. 2 Wochen),
→ II: Thromboembolie-Prophylaxe bei Vorhofflimmern,
→ III: Akuttherapie der tiefen Beinvenenthrombose, sowie die anschließende Rezidivprophylaxe.
→ IV: Akuttherapie der Lungenembolie und deren Rezidivprophylaxe.
→ Pharmakokinetik:
→ I: Nach oraler Applikation wird es nahezu komplett resorbiert, sodass die Bioverfügbarkeit bei 80-100% liegt.
→ II: Im Blut weist das Pharmakon mit 92-95% eine hohe Plasmaproteinbindung auf.
→ III: Es wird zu 2/3 über das hepatische Cytochrom-P-450-System (u.a. CYP 3A4 durch Oxidation des Morpholinonteils bzw. durch Hydrolyse der Aminbindung) metabolisiert, 1/3 wird unverändert renal eliminiert.
→ Klinisch-relevant: Die effektive Halbwertszeit (= HWZ) ist hierbei altersabhängig und beträgt:
→ A) Bei jüngeren Patienten 5-9 Stunden,
→ B) Bei älteren Patienten 11-13 Stunden.
→ Dosierung:
→ I: Rivaroxaban wird 1x tgl. unabhängig von den Mahlzeiten und der Tageszeit in einer Dosierung von 10mg peroral eingenommen.
→ II: Der Therapiebeginn sollte 6-10 Stunden nach OP-Ende erfolgen.
→ Klinisch-relevant: Die neueren oralen Antikoagulanzien Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran bedürfen aufgrund ihrer hoch selektiven Hemmung der Gerinnungsfaktoren (II bzw. Xa) und ihrer deutlich geringeren Interaktion mit anderen Pharmaka im Vergleich zu Phenoprocoumon keiner engmaschigen Gerinnungskontrolle.
→ Nebenwirkungen:
→ I: Blutungskomplikationen mit z.T. postoperativer Anämie,
→ II: Erhöhung der yGT sowie der hepatischen Transaminasen,
→ III: Substanzspezifische Nebenwirkungen:
→ 1) Bei Apixaban kann sich eine Hypotonie sowie eine Thrombozytopenie entwickeln.
→ 2) Bei Dagibatran können eine Thrombozytopenie sowie Juckreiz auftreten.
→ III: Weitere Symptome: Sind Tachykardie, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, gastrointestinale Schmerzen, Dyspepsie, selten auch Thrombozytose.
→ Kontraindikationen: Sind u.a.:
→ I: Schwere Leber- und Niereninsuffizienz (relative Kontraindikation bei einer glomerulären Filtrationsrate < 15ml/min).
→ II: Aktive Blutungen, aber auch gastrointestinale Ulzera (Ulcus ventriculi/Ulcus duodeni).
→ III: Bakterielle Endokarditis,
→ IV: Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber dem Wirkstoff.
→ V: Schwangerschaft und Stillzeit.
→ Wechselwirkungen:
→ I: Wirkungsabschwächung: Infolge der CYP 3A4/P-Glykoprotein-Induktion manifestiert sich eine verminderte Rivaroxaban-Wirkung durch Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepin, Johanniskraut oder Rifampicin.
→ II: Wirkungsverstärkung: Durch Inhibition des CYP3A4/ P-Glykoprotein infolge der Einnahme von Antimykotika (z.B. Ketokonazol, Itrakonazol) oder Ritonavir wird die Wirkung und hierdurch auch die Blutungsneigung deutlich verstärkt.
→ III: Wirkungsverstärkung: Erhöhte Dabigatran-Spiegel zeigen sich insbesondere bei gleichzeitiger Applikation von P-Glykoprotein-Inhibitoren wie z.B. Verapamil, Amiodaron etc.