→ Therapie:
→ I: Sowohl in der Akuttherapie der Schizophrenie als auch in der Langzeittherapie im Sinne der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe spielt die Behandlung mit Antipsychotika, insbesondere die Atypika, eine wichtige Rolle.
→ II: Hierfür stehen eine Vielzahl von Antipsychotika der 1. Generation und Antipsychotika der 2. Generation zur Verfügung.
→ III: Die Ansprechbarkeit der Antipsychotika, gerade bei der Positiv-Symptomatik, beträgt bis zu 75%.Die Therapie einer vorherrschenden Negativsymptomatik erfolgt über Amisulprid (als "Off-lable" Therapie wird häufig auch Quetiapin aufgrund seines antidepressive Effektes verabreicht). Am besten auf die Negativsymptomatik wirkt Clozapin, das jedoch mit der Gefahr der Entwicklung einer Agranulozytose (10% der Fälle) eine schwerwiegende Nebenwirkung aufweist.
→ Medikamentenwahl: Bezüglich der Medikamentenwahl zeigen die einzelnen Substanzen keinen wesentlichen Wirkungsunterschied, sodass die Auswahl von folgenden Kriterien abhängt:
→ I: Wirksamkeit der Substanz bei einer vorangegangenen Therapie; zudem wird eine Monotherapie mit einem Antipsychotikum in der Schizophrenie-Behandlung präferiert.
→ II: Nebenwirkungsprofil: Gerade die Antipsychotika der 2. Generation weisen geringe bzw. fehlende extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen auf (siehe auch Nebenwirkungen der klassischen Neuroleptika), sodass sie sich als das Mittel der 1. Wahl etabliert haben. Im Vordergrund der unerwünschten Wirkungen stehen Veränderungen des Glukose- und Fettstoffwechsels, Gewichtzunahme, kardiale Reizleitungsstörungen sowie Störungen des hämatopoetischen Systems. Erwähnenswert ist die überlegene Wirkung der Atypika gegenüber der schizophrenen Negativ-Symptomatik.
→ III: Darreichungsform: Besonders in der Akutphase bei psychotisch erregten und aggressiven Patienten ist eine parenterale Applikation indiziert. So wird Haloperidol i.m./i.v. evtl. in Kombination mit einem Benzodiazepin immer noch gerne verabreicht. Weitere Substanzen, die zur parenteralen Applikation bereitstehen, sind:
→ 1) Olanzapin,
→ 2) Aripipazol und
→ 3) Ziprasidon.
→ IV: Später geplante LZ-Therapie: Gerade bei Patienten mit geringer/fehlender Compliance ist eine Depot-Darreichungsform indiziert. Zu den Depot-Antipsychotika gehören u.a.:
→ 1) Zuclopenthixol-Decanoat: (Ciatyl-Z) Wird alle 2-4 Wochen in einer Dosis von 100-400mg verabreicht.
→ 2) Fluphenazin-Decanoat: (Lysogen-Depot) Das Applikationsintervall beträgt 2-4 Wochen in einer Dosis von 12,5-100mg.
→ 3) Haloperidol-Decanoat: Wird nur alle 4 Wochen mit einer mittleren Dosis von 50-300mg verabreicht.
→ 4) Fluspirilen: (Imap) Wird 1/Woche mit einer Dosis von 2-12mg appliziert.
→ 5) Risperidon: (Risperdal-Consta) Wird im Abstand von 2 Wochen mit einer Dosis von 25-50mg/i.m. gegeben.
→ 6) Olanzapinpamoat: (ZypAhdera): Das Applikationsintervall beträgt 2-4 Wochen in einer Dosis von 150-210mg/i.m. alle 2 Wochen bzw. 300-405mg alle 4 Wochen.
→ V: Präferenz des Patienten: Der Patient sollte, wenn möglich, in die Entscheidung miteinbezogen werden, um die Compliance zu verbessern.
→ Therapieablauf:
→ I: Es sollte grundsätzlich eine Therapie mit nur einem Antipsychotikum (= Monotherapie) angestrebt werden, da die Kombinationstherapie keine ausgeprägten Vorteile aufweist und andererseits die Gefahr von Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen deutlich erhöht ist.
→ II: In der Akutphase der Schizophrenie mit ausgeprägter Positivsymptomatik empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
→ 1) Stufe I: Initialer Beginn mit einem Antipsychotikum der 2. Generation in niedriger Dosis über mindestens 4-8 Wochen. Mögliche Substanzen sind z.B.:
→ A) Risperidon: (Risperdal) Mittlere Tagesdosis 2-4mg/d bis max 10mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 20-60ng/ml.
→ B) Olanzapin: (Zyprexa) Mittlere Tagesdosis 5-20mg/d bis max 40mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 20-80ng/ml.
→ C) Quetiapin: (Seroquel): Mittlere Tagesdosis 300-450mg/d bis max 750mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 100-500ng/ml.
→ D) Aripiprazol: (Abilify) Mittlere Tagesdosis 10-15mg/d bis max 30mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 150-500ng/ml.
→ E) Amisulprid: (Solian) 400-800 mg/d bis max 1200mg/d; Therapeutische Plasmakonzentration 100-320ng/ml.
→ F) Ziprasidon: (Zeldox) Mittlere Tagesdosis 40- max 160mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 50-200ng/ml.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Wird nach adäquater Pharmakotherapie und Dosiserhöhung keine ausreichende antipsychotische Wirkung erreicht, sollte der Plasmaspiegel kontrolliert werden, um:
→ 1) Eine Malabsorption,
→ 2) Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka und
→ 3) Ein Nichtansprechen auf das Pharmakon auszuschließen.
→ B) Gegebenenfalls muss auf eine andere Substanzklasse der Antipsychotika gewechselt werden.
→ 2) Stufe II: Bei unzureichendem Ansprechen auf die Substanz sollte auf ein Medikament mit einem anderen Rezeptorbindungsprofil für mindestens 4-8 Wochen umgestiegen und evtl. ein 2tes klassisches Antipsychotikum hinzugezogen werden. Eine weitere Behandlungsoption ist die Augmentationstherapie mit einer anderen Substanz wie z.B. einem Phasenprophylaktika oder Antidepressiva.
→ Klinisch-relevant: Während Amisulprid ein selektiver Dopaminrezeptorantagonist ist stellt Aripiprazol einen partiellen Dopaminrezeptor dar. Gegebenenfalls kann eine Kombinationstherapie mit einem klassischen Antipsychotikum erfolgen. Hierfür stehen vor allem folgende klassische Antipsychotika zur Verfügung:
→ A) Haloperidol: Mittlere Tagesdosis 3-8mg bis max 40mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 1-10ng/ml.
→ B) Flupentixol: (Fluanxol) Mittlere Tagesdosis 4-20mg/d bis max 60mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 1-10ng/ml.
→ C) Perphenazin: (Decentan) Mittlere Tagesdosis 8-12mg/d bis max 24mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 0,6-2,4ng/ml.
→ D) Fluphenazin: (Lyogen) Mittlere Tagesdosis 4-20mg/d bis zu max 40mg/d; therapeutische Plasmakonzentration 1-10ng/ml.
→ E) Bei einer Kombinationstherapie von Psychopharmaka sollte immer auch auf mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen geachtet werden.
→ 3) Stufe III: Bei fehlender Ansprechbarkeit oder möglicher Therapieresistenz sowie bei ausgeprägter Negativsymptomatik ist das Mittel der Wahl Clozapin (evtl. sogar in Kombination mit einem weiteren Antipsychotikum). Clozapin hemmt die D-2-Rezeptoren nur gering. Die mittlerre Tagesdosis liegt bei 100-400mg/d bis zu einer Maximaldosis von 900mg/d; Die therapeutische Plasmakonzentration liegt zwischen 350-600ng/ml, wobei regelmäßige Kontrollen obligat sind.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Da sich unter einer Clozapin-Therapie eine Leukopenie bzw. Agranulozytose entwickeln kann, muss in regelmäßigen Abständen das Differenzialblutbild bestimmt werden. Diese ist in den ersten 18 Wochen wöchentlich, anschließend monatlich indiziert.
→ B) Besteht eine Leukopenie < 3000/µl bzw. eine Granulozytopenie < 1500/µl muss ein sofortiges Absetzten des Medikaments erfolgen.
→ Therapiedauer: Die Dauer der antipsychotischen Langzeittherapie richtet sich nach folgenden Faktoren:
→ I: Nach 1. Akutphase: Nach der ersten Episode wird die Medikamentendosis für mindesten 1-2 Jahre beibehalten. Bei persistierender psychosozialer Beeinträchtigung ist eine mehrjährige medikamentöse Behandlung trotz Erstmanifestations zu empfehlen.
→ II: Nach 1. Rückfall: Hierbei erfolgt einer Antipsychotikatherapie unter Beibehaltung der Dosierung für 2-5 Jahre. nach mehrmaligen Rückfällen ist eine Behandlung für mindestens 5 Jahre indiziert, evtl. sollte eine lebenslange Applikation erwogen werden. Indikationen für eine Dauermedikation (> 5 Jahre) sind insbesondere:
→ 1) Floride psychotische Episoden, die nach Beeindigung der Therapie erneut exazerbieren.
→ 2) Schizophrenien mit ausgeprägter Negativsymptomatik und nicht zuletzt
→ 3) Eine chronische Schizophrenie mit Residualzuständen.
→ Sonderfall: Akut erregte, psychotische Patienten werden initial aufgrund langer Erfahrungen mit einem klassischen, hochpotenten Antipsychotikum z.B. Haloperidol in Kombination mit einem Benzodiazepin (z.B. Diazepam, Lorazepam) behandelt. Ziel ist es, einen schnellen Effekt bezüglich der psychotischen Symptomatik zu erreichen. Sowohl Haloperidol (10mg) als auch Diazepam können i.v. verabreicht werden, sodass ein schnelles Anfluten der Medikamente möglich ist. Nach Abklingen der akuten Symptome kann auf ein Antipsychotikum der 2. Generation umgestiegen werden.