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- Kategorie: Systemische Vaskulitiden
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→ Definition:
→ I: Beim Churg-Strauss-Syndrom handelt es sich um eine systemische nekrotisierende Kleingefäßvaskulitis durch Infiltration eosinophiler Granulozyten. Es betrifft vowiegend den oberen Respirationstrakt sowie die Lunge und zeichnet sich durch eine charakteristische Symptomtrias aus:
→ 1) Atopische Diathese (allergische Rhinitis, Asthma bronchiale),
→ 2) Ausgeprägte Eosinophilie des peripheren Blutes und
→ 3) Churg-Strauss-Granulome.
→ II: Das Churg-Strauss-Syndrom ist neben der Wegener-Granulomatose und der mikroskopischen Polyangiitis eine ANCA-assoziierte (= ANCA-positive) Vaskulitis (Abb.: Klassifikation der Vaskulitiden).
→ Epidemiologie:
→ I: Es stellt eine sehr seltene, systemische Vaskulitis mit einer Inzidenz von 2/1000000 Einwohnern dar.
→ II: Der Manifestationsgipfel liegt wie bei der klassischen Panarteriitis nodosa zwischen dem 30.-50. Lebensjahr, wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind (M : F = 1 : 3).
→ Ätiologie: Die Ätiologie ist nicht genau bekannt; jedoch wird eine Hypersensitivität gegenüber inhalativen Antigene (Noxen) mit konsekutiver Infiltration eosinophiler Granulozyten diskutiert.
→ Klinik: Das Krankheitsbild des Churg-Strauss-Syndroms verläuft charakteristischerweise auch in 3 Phasen, der Prodromalphase, anschließend Initial- und schließlich Generalisationsstadium (nach Monaten bis Jahren).
→ I: Allergische Rhinitis, chronische Sinusitide und Medikamentenallergie.
→ II: Asthma bronchiale,
→ III: Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust und Fieber,
→ IV: Haut: Subkutane Knötchen, Petechien, Pupura und mögliche nekrotisierende Ulzerationen.
→ V: Lunge: Flüchtige Lungeninfiltrationen, Lungenherde (nodulär), evtl. Einschmelzungen.
→ VI: Kardial: Ausbildung einer eosinophilen, granulomatösen Perikarditis und Myokarditis mit Zeichen einer Herzinsuffizienz, Tachykardien und Rhythmusstörungen (insbesondere Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien) sowie koronare Arteriitis (25% der Fälle); Prädilektionsstelle des Churg-Strauss-Syndroms ist das Erregungsleitungssystems. Häufige Todesursache ist das kardiale Versagen aufgrund einer Kardiomyopathie.
→ VII: Niere: Sehr selten manifestiert sich eine Nierenbeteiligung in Form einer Glomerulonephritis und renalen Hypertonie (nephritische Syndrom).
→ VIII: Weitere Symptome: Sind unter anderem Arthralgien, Mono- (v.a. Mononeuritis multiplex) oder Polyneuropathien, abdominelle Beteiligung (wie abdominale Krämpfe, Diarrhoe etc.), gehäuftes Auftreten von Thromboembolien.
→ Diagnose: Bei gleichzeitigem Bestehen eines Asthma bronchiale und vaskulitischen Symptomen sollte immer eine Biopsie zur Diagnosesicherung durchgeführt werden:
→ I: Labor:
→ 1) Deutliche BSG- und CRP-Erhöhung.
→ 2) Leukozytose bis 60000/µl ist möglich.
→ 3) Nachweis einer hochgradigen Eosinophilie (5000-20000/µl), eines erhöhten IgE-Serumspiegels sowie des Rheumafaktors; evtl. besteht auch eine Anämie.
→ 4) In 60% der Fälle Nachweis von ANCA, meist vom pANCA-Typ (Ziel-AG ist die Myeloperoxidase)
→ 5) In der aktiven Phase kommt es zum vermehrten Auftreten von Interleukin-2-Rezeptoren, IgE-haltigen zirkulierenden Antikörper (Eotaxin-3), Gesamt-IgE und IgE-Ablagerungen in den betroffenen Gefäßen.
→ II: Lunge: Lungenfunktionstest, Röntgen-Thorax, CT, evtl. bronchoalveoläre Lavage mit Nachweis einer eosinophilen Alveolitis.
→ III: Histologie: Histopathologisch manifestiert sich eine ausgeprägte Eosinophilie sowie die Formation kleiner nekrotisierender Granulome in Gefäßnähe.
→ IV: Um die Diagnose Churg-Strauss-Syndrom zu stellen, müssen nach den ACR-Kriterien mindestens 4 von 6 Parameter zutreffen. Die ACR-Kriterien weisen eine hohe Sensitivität (> 95%) und Spezifität (99%) auf.
→ Differenzialdiagnose: Vom Churg-Strauss-Syndrom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Hypereosinophilie-Syndrom,
→ II: Wegener-Granulomatose (Abb.: Klassifikation der Vaskulitiden).
→ III: Medikamentös induziertes Churg-Strauss-Syndrom durch die Einnahme eines Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten wie Montelukast.
→ Therapie: Die Therapie des Churg-Strauss-Syndroms ist eine organ- und symptomorientierte, medikamentöse Behandlung.
→ I: Prednisolon mit einer Dosis von 1mg/kgKG/d wird zur Behandlung der asthmatischen Symptome eingesetzt. Bei kortikoidresistentem Asthma wird Interferon Alpha appliziert.
→ II: Bei schweren progressiven Krankheitsverläufen ist die Applikation von Cyclophosphamid indiziert.
→ III: Zur Remissionerhaltung wird Cyclophosphamid durch Immunsupressiva wie Azathioprin oder Methotrexat ersetzt.
→ Prognose: Die Prognose ist deutlich günstiger als bei der Polyarteriitis nodosa, da das Churg-Strauss-Syndrom in der Regel sehr gut auf Kortikoide anspricht. Bei optimaler Therapie liegt die 5-Jahresüberlebenszeit > 80%; häufigste Todesursachen sind Herzinfarkt und Herzversagen.
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→ Definition: Die Wegener-Granulomatose stellt eine nekrotisierende (ANCA-positive) Vaskulitis der kleineren bis mittelgroßen Gefäße (Abb.: Klassifikation der Vaskulitiden) mit Ausbildung nekrotisierender, nicht-verkäsender Granulome dar. Hierbei sind insbesondere der obere Respirationstrakt und die Nieren, möglicherweise aber auch weitere Organe betroffen.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Wegener Granulomatose ist die häufigste ANCA-assoziierte Vaskulitis (betrifft Kapillaren, Venolen, Arteriolen und Arterien), ihre Inzidenz liegt bei ca. 1-5/100000/Jahr.
→ II: Die Erkrankung manifestiert sich zumeist zwischen dem 40.-50. Lebensjahr (kann aber in jedem Lebensalter auftreten), wobei Frauen genauso häufig wie Männer betroffen sind.
→ Ätiologie: Die Pathogenese des Morbus Wegener ist nicht genau bekannt es wird jedoch die Einwirkung des proinflammatorischen Zytokins TNF-alpha, welches eine Translokation des PR3-Gens aus dem Zytoplasma an die Granulozytenoberfläche induziert vermutet. In diesem Zusammenhang kann cANCA an das PR3-Antigen binden und eine Aktivierung der Granulozyten hervorrufen. Folge ist die Freisetzung lysosomaler Enzyme und O2-Radikale, die das Gefäßendothel destruieren.
→ Klinik: Klinisch können insgesamt 5 Stadien unterschieden werden:
→ I: Lokalisiertes Stadium: (= Symptomarme Initialphase, die über Monate bis Jahre verlaufen kann). Betrifft typischerweise den Hals-Nasen-Ohrenbereich, Augen sowie den oberen Respirationstrakt. Charakteristische Symptome sind u.a. im Augenbereich Konjunktivitis (bis hin zur Scleromalacia perforans), Keratitis und venösen Abflussbehinderungen, eine chronische Rhinitis/Sinusitis mit blutig-borkigem Schnupfen, eine Ostitis media, evtl. eine Nasenscheidewandperforation; des Weiteren können sich ein ulzerierender Oropharynx und Lungenherde mit möglichen Einschmelzungen (= sogenannte Pseudokavernen) manifestieren.
→ II: Frühgeneralisationsstadium: Beinhaltet jede Art der Manifestation ohne Vital- oder Organbedrohung (u.a. unspezifische Allgemeinsymptome wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber).
→ III: Generalisationsstadium: Hierbei findet man eine Beteiligung der Niere (Serumkreatinin < 500µmol/l = 5,6mg/dl) oder eine andere Organbedrohung. Alveoläre Hämorrhagien mit Hämotypsen in Kombination mit einer rapid-progressiven Glomerulonephritis (und nephritischen Syndrom) wird als pulmorenales Syndrom bezeichnet. Weitere Symptome können Episkleritis, Keratokonjunkivitis, Arthralgien, Polyarthritis, Myalgien, periphere Neuropathien, ZNS-Symptome (Hirnnervenlähmungen, epileptiforme Anfälle, Apoplexie), Hautsymptome (z.B. Petechien, palpable Purpura, Ulzerationen etc.) sowie Beteiligung des Herzens mit Entzündung der Kornargefäße, Valvulitis oder Perikarditis sein.
→ IV: Schweres lebensbedrohliches Generalisationsstadium: Charakteristisch ist das Nierenversagen (Serumkreatinin > 500µmol/l; 5,6mg/dl) oder das Versagen eines anderen Organs wie der Lunge mit Intubationspflichtigkeit innerhalb von Stunden.
→ V: Refraktäres Stadium: Es handelt sich um eine progressive, Steroiden gegenüber refraktäre Erkrankung.
→ Diagnose:
→ I: Labor:
→ 1) BSG- und CRP-Erhöhung, Leukozytose (dienen auch zur Aktivitätsbeurteilung), Thrombozytose und Anämie,
→ 2) Kontrolle der Retentionsparameter, der Proteinausscheidung und einer möglichen Erythrozyturie zur Überwachung der Nierenfunktion. Im Urinsediment können möglicherweise dysmorphe Erythrozyten sowie Erhythrozyten- und Leukozytenzylinder nachweisbar sein. (Besteht eine Mirkohämaturie ist die Mitbetimmung der Urinsedimente obligat, um frühzeitig eine Glomerulonephritis zu erkennen).
→ Klinisch-relevant: Der Nachweis von antineutrophilen-cytoplasmatischen-AK (mit zytoplasmatischem Floureszenzmuster) ist pathognomonisch und richtet sich gegen die Proteinase 3; auch ist die Bestimmung des PR3-Titers von Bedeutung, so ist bei einer Verdopplung des PR3-Titers von einem drohenden Schub auszugehen und eine entsprechende Therapieintensivierung einzuleiten.
→ II: Radiologie:
→ 1) Röntgen: Der Nasennebenhöhlen mit Verschattungen; der Lunge mit Nachweis von Infiltrationen die sich als Rundherden darstellen. Pseudokavernen zeigen sich dann im Rahmen von Einschmelzung. Besteht eine alveoläre Hämorrhagie manifestiert sich eine "weiße Lunge".
→ 2) CT/MRT: Der Nasennebenhöhlen/Schädels mit Nachweis von Granulomen , evtl. zerebrale Läsionen.
→ 3) CT-Angiographie: Nachweis von Mikroaneurysmen der Nierengefäße
→ III: Biopsie: Des betroffenen Organs. Charakteristisch ist das histologische Trias bestehend aus:
→ 1) Granulomen,
→ 2) Vaskulitis und
→ 3) Einer Glomerulonephritis.
→ Klinisch-relevant: Um die Diagnose der Wegener-Granulomatose zu stellen, müssen mindestens 2 der folgenden 4 ACR-Kriterien zutreffen (Sie weisen eine hohe Sensitivität > 88% und Spezifität > 92% auf):
→ Differenzialdiagnose: Von der Wegener Granulomatose müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden. Hierzu zählen:
→ I: Weitere Kleingefäßvaskulitiden: Wie die
→ 1) Mikroskopische Polyangiitis (Granulome fehlen, pANCA) oder das
→ 2) Churg-Strauss-Syndrom mit allergisches Asthma bronchiale; nur selten ist die Niere beteiligt (Abb.: Klassifikation der Vaskulitiden).
→ II: Goodpasture-Syndrom: Insbesondere bei bestehendem pulmorenalem Syndrom. Hierbei zeigt sich immunhistochemisch eine granuläre Anbalgerung von Immunkomplexen an der glomerulären Basalmembran.
→ Therapie: Die Therapie der Wegener-Granulomatose ist Stadien-abhängig:
→ I: Lokalisiertes Stadium: Bei der Induktionstherapie handelt es sich um eine Kombinationstherapie, bestehend aus Cyclophosphamid 2mg/kgKG (bzw. Methotrexat) und einem Glukokortikoid (z.B. Prenisolon 1-2mg/kgKG) Anschließend erfolgt eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin (niedrig dosiert) oder eine Kombinationstherapie aus Methotrexat, Trimethoprim und Sulfamethoxazol.
→ II: Frühsystemisches Stadium: Auch hier existiert eine Induktionstherapie mit einem Steroid + Methotrexat oder Cyclophosphamid. Die Erhaltungstherapie erfolgt mit einem niedrig-dosierten Steroid + Azathioprin oder Methotrexat.
→ III: Generalisationsstadium: Hierbei ist die Applikation von Prednisolon 1mg/kgKG/d indiziert. Anschließend ist die langsame Dosisreduktion auf 10-15mg/d nach Remission obligat.
→ IV: Lebensbedrohliches Generalisationsstadium: Prednisolon-Bolustherapie i.v. über 3 Tage in Kombination mit Cyclophosphamid i.v. sowie eine Zusatztherapie:
→ 1) Einsatz einer Plasmapherese (erwies sich als vorteilhaft).
→ 2) Blasenschutzmittel wie Uromitexan und antifugale Therapie sowie
→ 3) Magenschutz.
→ V: Reservemittel der Wegener Granulomatose sind vor allem Rituximab und Infliximab.
→ Prognose: Unbehandelt schreitet die Wegener Granulomatose rasant voran und die mittlere Überlebensrate beträgt ca. 1 Jahr. Mit Hilfe der immunsuppressiven Therapie erreicht man in 90% der Fälle eine Remission, jedoch besteht ein hohes Rezidivrisiko.