→ Definition:
→ I: Die Lewy-Body-Demenz ist definiert als ein demenzielles Syndrom, welches charakteristischerweise durch das Auftreten von fluktuierenden kognitiven Defiziten, Vigilanzstörungen und optischen Halluzinationen gekennzeichnet ist.
→ II: Schon früh in der Krankengeschichte entwickeln die Patienten ein Parkinson-Syndrom.
→ III: Ein weiteres Charakteristikum ist der Nachweis von sogenannten PAS-positiven Einschlüssen (= Lewy-Körperchen: Hierbei handelt es sich um runde eosinophile Einschlüsse im Zytoplasma der Neuronen in der Kortex, dem Hirnstamm, limbischen System, Nucleus basalis Meynert etc.).
→ Epidemiologie:
→ I: Die Lewy-Körperchen Demenz ist mit 5-15% der Fälle eine häufige Demenz-Form und hat ihren Manifestationsgipfel in der 7. Lebensdekade.
→ II: Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen.
→ Ätiopathogenese: Die genaue Ätiologie ist bis heute noch nicht bekannt, jedoch werden genetische Komponenten angenommen.
→ Pathologie:
→ I: Charakteristikum ist der Nachweis von Lewy-Körperchen in den kortikalen Neuronen, insbesondere der Neokortex, im limbischen System und den Basalganglien, aber auch in der Substancia nigra.
→ II: Bei den Lewy-Körperchen handelt es sich um eosinophile intraplasmatische neuronale Einschlusskörperchen, die vor allem aus aggregierten Alpha-Synuklein-Molekülen (Ursache der Aggregation ist eine Mutation im SNCA-Gen mit konsekutiver Synukeinopathie) bestehen. Diese Aggregate wirken neurotoxisch und beeinflussen insbesondere die Verteilung und den Metabolismus von Dopamin.
→ III: Weitere neuroanatomische Veränderungen: Sind u.a.:
→ 1) Senile Plaques und Neurofibrillen (= Tangles) analog zur Alzheimer-Demenz,
→ 2) Kortikale Spongiose vor allem im frontalen und temporalen Bereich.
→ Klassifikation: Je nach Lokalisation der Lewy-Körperchen im ZNS werden folgende Krankheitsbilder differenziert:
→ I: Demenz bei Morbus Parkinson: Subkortikal vor allem in der Substancia-nigra gelegene Lewy-Bodies. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur Lewy-Body-Demenz ist, dass die extrapyramidal-motorische Symptomatik (Tremor, Rigor, Akinese) länger als 1 Jahr besteht, bevor es zum Auftreten von kongitiven Defiziten kommt.
→ II: Reine Lewy-Body-Demenz: Hier manifestieren sich die Einschlusskörperchen insbesondere im Bereich der Kortex. Bei dieser Form tritt die kognitive Symptomatik vor oder innerhalb des 1. Jahres nach Manifestation der motorischen Symptome auf. Eine Alzheimer-Pathologie fehlt.
→ III: Diffuse Lewy-Body-Demenz: Mit charakteristischen kortikaler Lokalisation und zusätzlichem Nachweis von senilen Plaques und Neurofibrillen (mit Alzheimer-Pathologie).
→ Klinik: Bei der Lewy-Body-Demenz stehen zu Beginn der Erkrankung vor allem Störungen der Aufmerksamkeit und visokonstruktive Störungen im Vordergrund.
→ I: Kernsymptome:
→ 1) Stark fluktuierende kognitive Leistungsfähigkeit, insbesondere bezogen auf die Aufmerksamkeit und Wachheit mit Symptomen wie Schläfrigkeit tagsüber, Episoden vollständiger Verwirrtheit und evtl. persistierender regungsloser Starre.
→ 2) Spontane extrapyramidal-motorische Symptome mit Bradykinese und Rigor, der Ruhetremor fehlt zumeist.
→ 3) Komplex ausgestaltete, szenenhafte visuelle Halluzinationen (aber auch akustische Halluzinationen möglich), die z.T. bedrohlich erscheinen, treten meist spontan auf.
→ Klinisch-relevant: Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz haben eine ausgeprägte Neuroleptika-Sensitivität in Bezug auf die Entwicklung extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen.
→ II: Nebensymptome: Hierzu zählen u.a.:
→ 1) Schenk-Syndrom: Hierbei handelt es sich um eine REM-Schlafstörung mit Sprechen und Schreien im Schlaf, sowie motorischem Ausagieren von Träumen.
→ 2) Rezidivierendes Stürzen, Bewußtseinsstörungen, Synkopen.
→ 3) Psychiatrische Symptome: Mit Depression, systematisierten Wahnideen sowie im weiteren Krankheitsverlauf auftretenden akustischen und taktilen Halluzinationen.
→ IV: Vegetative Symptome: Sind relativ häufig mit Hyperhidrosis, imperativem Harndrang/Harninkontinenz, arterieller Hypotonie, orthostatischer Dysregulation und Obstipation.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung:
→ 1) Fremdanamnese mit Eruierung von Wahnideen, Halluzinationen, Nachweis kognitiver Fluktuationen.
→ 2) Klinischer Nachweis der Kernsymptome bzw. der Merkmale, die die Diagnose stützen:
→ II: Labor: Bestimmung der Glukose, Elektrolyte, Vitamin B12, Leberenzyme, Nierenretentionswerte und der Ammoniak-Konzentration gehört zu den Routinelaborparametern der Demenz.
→ III: Bildgebende Verfahren:
→ 1) cCT/cMRT: Im Vergleich zum klinischen Bild manifestiert sich nur eine geringe Hirnatrophie (beim Morbus Alzheimer deutlich ausgeprägter).
→ 2) PET/SPECT: Charakteristische Minderperfusion bzw. Hypometabolismus in den parietooczipitalen Hirnarealen, einschließlich der visuellen Primärkortex.
→ 3) Dopamin-PET: Hierbei zeigt sich eine verminderte präsynaptische Dopaminaufnahme im Striatum.
→ Differenzialdiagnose: Von der Lewy-Body-Demenz müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Alzheimer Demenz: Gerade im Frühstadium gestaltet sich die Unterscheidung als sehr schwierig, vor allem wenn initial die Parkinson-Symptomatik fehlt. Kognitive Fluktuationen fehlen zumeist bei der Alzheimer Demenz.
→ II: Parkinson-Demenz: Schwierig ist die Differenzierung zwischen Lewy-Body-Demenz und der Demenz bei Parkinson. Entwickelt sich die Demenz später als ein Jahr nach der Parkinson-Symptomatik spricht dies für einen Morbus Parkinson (= einziges Diagnosekriterium ist die zeitliche Abfolge von motorischen und kognitiven Störungen).
→ III: Vaskuläre Demenz: Hierbei sind die kardiovaskulären Risikofaktoren oder ein ischämischer Insult in der Vorgeschichte des Patienten eruierbar.
→ IV: Weitere Differenzialdiagnosen: Sind insbesondere
→ 1) Pseudodemenz bei schwerer Depression und
→ 2) Ganser-Syndrom, etc.
→ Therapie:
→ I: Allgemeinmaßnahmen: Umfangreiche Aufklärung und Beratung der Angehörigen.
→ II: Medikamentöse Therapie:
→ 1) Antidementiva: Wie aus Beobachtungen hervorgeht, sprechen Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz ausgesprochen gut auf die Behandlung mit Cholinesterase-Hemmern an. Sie stellt zur Zeit das Mittel der ersten Wahl dar; insbesondere Rivastigmin (3-6mg/d) wird v.a. zur Therapie kognitiver Defizite und Halluzinationen substitutiert (hierbei ist jedoch eine Verschlechterung der extrapyramidal-motorischen Symptome möglich).
→ 2) L-Dopa: Bei schweren extrapyramidal-motorischen Störungen ist ein Behandlungsversuch mit L-Dopa oder Amantadin zu erwägen. Sie haben jedoch ein ausgeprägtes Potenzial, Halluzinationen zu induzieren.
→ 3) Neuroleptika: Die klassischen Neuroleptika sind bei dieser Demenzform aufgrund der immensen Neuroleptika-Sensitivität kontraindiziert. Jedoch kann ein Therapieversuch mit einem atypischen Neuroleptikum z.B. Quetiapin (in einer Dosis von 12,5-100mg/d) bei schweren Halluzinationen und Wahnideen versucht werden.