→ Definition:
→ I: Bei der renal-tubulären Azidose handelt es sich um einen Defekt im Bereich des Nierentubulussystems, der mit dem Unvermögen der Nieren den auszuscheidenden Urin ausreichend anzusäuern (Urin-pH > 5,5-6,0), einhergeht. Folge ist die Entwicklung einer metabolischen Azidose mit normaler Anionenlücke.
→ II: Eine bedeutende Aufgabe der Niere ist es, die ständig im Organismus anfallenden Überschuss an sauren Valenzen durch Ausscheidung von Protonen im distalen Tubulus und Rückresorption von Bikarbonat im proximalen Tubulus zu kompensieren.
→ Klassifikation: Die renal tubuläre Azidose wird unterteilt in:
→ I: Proximale RTA: (Typ II) Hierbei besteht eine verminderte Rückresorption von Bikarbonat aus dem proximalen Tubulus (= Bikarbonat-Verlustazidose). Typisch für die proximale renal tubuläre Azidose ist die Hypokaliämie.
→ II: Distale-RTA: (Typ I) Es manifestiert sich eine Unfähigkeit, saure Valenzen (= Wasserstoffionen) im distalen Tubulus und im Sammelrohr zu sezernieren (klassische Form).
→ III: Die renal tubuläre Azidose Typ III und IV sind sehr selten.
→ 1) Typ III: Stellt das gleichzeitiges Auftreten einer proximal-tubulären und einer distal-tubulären Störung (= Mischform) dar.
→ 2) Typ IV: Die Aldosteron Wirkung im distalen Tubulus und im Sammelrohr ist deutlich vermindert bis aufgehoben.
→ Ätiologie:
→ I: Proximale RTA: Tritt gehäuft im Zusammenhang mit einem Fanconi-Syndrom auf (= gekennzeichnet durch: Blut-pH < 7,3, Bikarbonaturie, Glukosurie, Phosphaturie, Aminoazidurie und Urikosurie).
→ 1) Angeborene Form: Geschlechtsgebunden, rezessiv vererbt mit Gendefekt des elektrogenen Na+/HCO3- Cotransporters.
→ 2) Erworbene Form: U.a. beim Morbus Wilson, Leberzirrhose, Amyloidose, nephrotischen Syndrom, Zystenniere oder einer Abstoßungsreaktion nach Nierentransplantation, bei Vergiftungen mit Quecksilber, Blei, etc., sowie nahezu alle interstitiellen Nierenerkrankungen.
→ II: Distale-RTA:
→ 1) Primäre angeborene Form: Diese wird autosomal-rezessiv vererbt; Es besteht ein Gendefekt der H+-ATPase oder eine gestörte Funktion des basolateralen Anionenaustauschers Cl-/HCO3-.
→ 2) Erworbene Form: Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Plasmozytom, etc. und fast alle interstitiellen Nierenerkrankungen.
→ III: RTA-Typ 4: Ursache ist entweder ein Aldosteron-Mangel oder eine Aldosteron-Resistenz. Gehäuft manifestiert sich bei dieser Form ein hyporeninämischer Hypoaldosteronismus, der insbesondere bei Niereninsuffizenz und der diabetischen Nephropathie (Diabetes mellitus) auftritt. Eine Aldosteronresistenz entwickelt sich u.a. bei tubulointerstitiellen Erkrankungen oder kaliumsparenden Diuretika.
→ Klinisch-relevant: Weitere Erkrankungen die mit einer sekundären renal tubulären Azidose einhergehen können, sind:
→ A) Hyperthyreoidismus,
→ B) Vitamin-D und Amphothericin-B-Intoxikation,
→ C) Dysproteinämie.
→ Klinik:
→ I: Die klinischen Beschwerden der proximalen sind meist weniger schwerwiegend als der Verlauf der distalen RTA.
→ II: Osteomalazie und Nephrokalzinose fehlen bei der proximalen RTA; es besteht meist noch eine Hyponatriämie.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Resultat hierbei ist eine hyperchlorämische hypokalämische metabolische Azidose (EKG-Befund Hypokaliämie) mit normaler Anionenlücke (12+/-4mmol/l).
→ B) Nur bei der RTA-Typ 4 besteht eine Hyperkaliämie. (siehe auch EKg-Befund: Hyperkaliämie).
→ III: Distale RTA-Typ I: Charakteristische Symptome der klassischen Form sind:
→ 1) Hypokaliämie mit Muskelschwäche, Myalgie, allgemeine Adynamie bis hin zu Lähmungen z.B. paralytischer Ileus.
→ 2) Hyperkalzurie und Hypozitraturie mit rezidivierenden Nierensteinen (Calziumphosphatsteine), Nephrokalzinose, Osteomalazie, bei Kindern und Minderwuchs.
→ IV: RTA-Typ 3: Die Symptomatik entspricht einer Kombination von klinischen Beschwerden der renal tubulären Azidose Typ I und II.
→ V: RTA-Typ 4: Ist gekennzeichnet durch eine milde Form der metabolischen Azidose, Hyperkaliämie und eine Plasmabikarbonat-Konzentration > 17mmol/l.
→ Diagnose:
→ I: RTA I/II:
→ 1) Labor: Nachweis einer hyperchlorämischen Azidose mit normaler Anionenlücke, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, evtl. Hyponatriämie), Urin-pH-Tagesprofil über 24 Stunden mit einem pH-Wert nie unter 5,5-6,0.
→ 2) Wrong-Davis-Test: Es handelt sich um einen Säurebelastungstest, bei dem der pH unter Gabe von 0,1g /kgKG Ammoniumchlorid nicht < 5,5-6,0 sinkt.
→ II:Proximale RTA: Bestimmung des exzessiven Bikarbonatverlustes durch Nachweis einer erhöhten fraktionellen Bikarbonat-Ausscheidung (> 15%).
→ III: Distale RTA: Der Nachweise einer positiven Urin-Anionenlücke (= stellt ein Maß für die Fähigkeit der Niere, Säuren auszuscheiden, dar und liegt normalerweise zwischen 30-50mmol/l. Ist die Urin-Anionenlücke positive wird verminderte NH4 sezerniert) spricht für diese Form.
→ IV: Bestimmung der Plasmarenin- und Plasmaaldosteronkonzentration (die Plasmakonzentrationen sind beide erniedrigt).
→ V: Kaliumkonzentration: Bei der distalen -, proximalen - und renal-tubulären Azidose Typ III ist die Kaliumkonzentration im Serum vermindert; es liegt eine hypokalämische Azidose vor. Alleinig die Typ IV RTA weist eine metabolische Azidose mit Hyperkaliämie auf.
→ Klinisch-relevant: Charakteristische Laborkonstellation bei der distalen renal tubulären Azidose sind:
→ A) Serum: Hyperchlorämie, Hypokaliämie und metabolische Azidose.
→ B) Urin:
→ 1) Natrium, Kalium, und Kalzium im Urin erhöht, Zitrat erniedrigt.
→ 2) Zudem ist eine Polyurie und Hypostenurie nachweisbar.
→ Therapie:
→ I: Eine Therapie des tubulären Defektes, gerade bei der angeborenen Form, ist nicht möglich, sodass die Priorität in der positiven Beeinflussung der induzierten Osteomalazie (= durch die metabolische Azidose hervorgerufene Kalzium- und Phosphatmobilisation aus dem Knochen) liegt. Der Behandlungsansatz besteht deshalb im Ausgleich der Azidose durch eine Kalium-/Natrium-Bikarbonat-Substitution.
→ 1) Proximale RTA Typ 2: Natriumbikarbonat/ Natriumzitrat in einer Dosis von 10mmol/kgKG/d.
→ 2) Distale RTA Typ 1: Natrium-/Kaliumzitrat 1-3mmol/kgKG/d.
→ II: Die Therapiekontrolle erfolgt durch die Bestimmung des Säure-Basen-Haushaltes und über die Bestimmung der Kalziumausscheidung (< 6mg/kg/d).
→ III: Die Hyperkalzurie kann mit Thiaziden behandelt werden.
→ IV: Zur Vermeidung einer schwerwiegenden Hyperkaliämie (RTA-Typ 4) sollte eine diätetische Kaliumrestriktion sowie die Gabe eines Diuretikums (kaliumsparenden Diuretika sind kontraindiziert) erfolgen.
→ Prognose: Bei frühzeitigem Therapiebeginn kann eine Nierenschädigung verzögert oder auch verhindert werden.