→ Definition:
→ I: Bei den dissoziativen Störungen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Störungen, bei denen eine Trennung (= Dissoziation) zwischen körperlichen und seelischen Funktionen besteht.
→ II: Charakteristischerweise spalten sich integrative Funktionen des Bewusstseins (z.B. eigene Vergangenheit, Identität, Wahrnehmung) oder aber auch funktionelle Körpereigenschaften wie Körperwahrnehmungen und Körperbewegungen (die Motorik, Sensorik und Sensibilität betreffend) vom normalen Bewusstsein ab.
→ III: Folgen hieraus sind:
→ 1) Der Verlust somatischer (meist neurologischer) Funktionen ohne begründete physiopathologische Ursache und
→ 2) Die Unfähigkeit das eigene Erleben in aktuelle Situationen zu integrieren.
→ IV: Meist steht die dissoziative Störung direkt im zeitlichen Zusammenhang mit einem auslösenden konflikhaltigen Ereignis, wie z.B. Beziehungskonflikte, schweres Trauma.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Lebensprävalenz der dissoziativen Störungen liegt bei 0,5-4%, wobei kulturelle Faktoren eine wichtige Rolle spielen (insbesondere bei den Trance- und Besessenheitszuständen).
→ II: Frauen sind insbesondere bei den dissoziativen Störungen deutlich häufiger betroffen als Männer; sie kann in jedem Alter auftreten, jedoch liegt der Manifestationsgipfel zwischen dem 20.-40. Lebensjahr (um das 30. Lebensjahr).
→ Klinisch-relevant:
→ A) Einzelne dissoziative Phänomene können auch bei weiteren psychischen Störungen wie der posttraumatischen Belastungsstörung sowie bei Persönlichkeitsstörungen, insbesondere der Borderline-PS vorkommen.
→ B) Die klinische Symptomatik der Konversionsstörung bezieht sich häufig auf den Bewegungsapparat und die Sinnesempfindungen.
→ Ätiologie: Bei den dissoziativen Störungen stehen die psychodynamischen Aspekte (Vorstellungen) im Vordergrund.
→ I: Psychodynamische Fakoren:
→ 1) Hierbei geht man davon aus, dass unterbewusste Triebe und Konflikte erhalten bleiben und infolge traumatischer Ereignisse wieder an die Körperoberfläche in Form von Konversionssymptomen "übersetzt" (= Konversion) werden. Ein weiterer Mechanismus ist die vollständige Abspaltung von der Realität (= Dissoziation). Die physischen Symptome haben somit einen starken Symbolcharakter. Ein Beispeil hierfür ist die dissoziative Amnesie. Hierbei werden unerträgliche, innerseelische Konflikte werden durch Verdrängung vom Bewussten abgespalten, um die Situation erträglicher zu machen.
→ 2) Zur Veranschaulichung der Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmechanismen der Symptomatik, sollten folgende Begriffe geklärt werden:
→ A) Primärer Krankheitsgewinn: Hierbei zieht der Patient direkt den Vorteil aus seinen Symptomen, indem die Erkrankung es ihm gestattet, schwierig empfundenen Situationen aus dem Weg zu gehen, um eine Reduktion seiner Anspannung zu erreichen. Somit trägt der primäre Krankheitsgewinn gezielt zur Enstehung der Symptome bei.
→ B) Sekundärer Krankheitsgewinn: Bei diesem erlangt der Patient sekundär durch die bestehenden Krankheitssymptome vermehrte Zuneigung, Entlastung und Rücksichtnahme aus dem Umfeld bzw. der Gesellschaft. Gerade der sekundäre Krankheitsgewinn verursacht, als positiver Verstärker, die Auftrechterhaltung der Symptome.
→ II: Lerntheoretische Faktoren:
→ 1) Im Sinne der klassischen /operanten Konditionierung stellen der primäre und sekundäre Krankheitgewinn (= positiver Verstärker) bei der Enstehung und Aufrechterhaltung der Konversionssymptome einen bedeutenden Faktor dar.
→ 2) Auch hat sich verifiziert, dass bei prädisponierenden Patienten durch das „Lernen am Modell“ gleiche Konversionssymptome auftreten bzw. sich Symptome entwickeln, die bei einer nahestehenden Bezugsperson eruierbar sind.
→ Klinisch-relevant:
→ A) In Anlehnung an das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell bestehen spezifische Faktoren, die manche Menschen für die Entwicklung eine dissoziativen Störung anfälliger machen; hierzu zählen:
→ B) Eine die dissoziative Störung verstärkende Rolle spielen anschließend der primäre und sekundäre Krankheitsgewinn:
→ 1) Primärer Krankheitsgewinn: Innere Vorteile (wie z.B. Verringerung der Anspannung oder Umgehen des Konfliktes) infolge der dissoziativen Symptome erlangen.
→ 2) Sekundärer Krankheitsgewinn: Von äußeren Vorteilen wie vermehrte Zuwendung durch Dritte oder Entlastung von Pflichten profitieren.
→ III: Neurobiologische Faktoren: Neurobiologische Ansätze postulieren Dysfunktionen in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse sowie im zentralnervösen Netzwerk von präfrontaler Kortex, Thalamus, Hippocampus und Amygdala infolge von massiven negativen Stresserfahrungen. Hierbei spielen neurobiochemisch insbesondere die serotonergen, glutamatergen und noradrenergen - Transmittersystem sowie das endogene Opiatsystem eine wichtige Rolle.
→ IV: Heuristisches Modell: Diese Hypothese geht davon aus, dass unbewusste Inszenierungen sowohl bei der Dissoziation bzw. Konversion, als auch bei der histrionischen PS das Ziel haben, intrapsychische Zustände zu modifizieren; d.h. individuelle Tramata und Konfliktthemata erlangen einen äußeren Ausdruck.
→ V: Weitere Risikofakoren: Sind:
→ 1) Familiäre Disposition,
→ 2) Unreife Primärpersönlichkeit und
→ 3) Sexueller Missbrauch.
→ Komorbiditäten: Dissoziative Störungen treten häufig mit weiteren psychiatrischen Erkrankungen auf, wie:
→ I: Depressiven Störungen,
→ II: Angststörungen,
→ III: Somatoforme Störungen,
→ IV: Persönlichkeitsstörungen (z.B. histrionische PS, Borderline PS).
→ Klinik:
→ I: Die Unterformen der dissoziativen Störungen unterscheiden sich klinisch deutlich, jedoch ist allen dissoziativen Phänomenen gemeinsam, dass es zum Ausfall physischer oder psychischer Funktionen kommt ohne hinreichende somatischer Erklärbarkeit.
→ II: Die Symptomatik tritt meist im zeitlichen Zusammenhang mit einem traumatisierenden Ereignis bzw. schweren innerlichen Konflikten auf und hat einen Symbolcharakter.
→ III: Der Patient hat keinen Einfluss auf die Symptome und ihm ist auch nicht der psychologisch/psychiatrische Hintergrund bewusst.
→ Klassifikation: Die dissoziativen Störungen werden nach ihrem klinischen Bild klassifiziert in:
→ I: Dissoziative Störungen auf psychischer Ebene: Hierzu gehören:
→ 1) Dissoziative Amnesie,
→ 2) Dissoziative Fugue,
→ 3) Dissoziativer Stupor,
→ 4) Trance- und Besessenheitszustände,
→ 5) Multiple Persönlichkeitsstörung.
→ II: Dissoziative Störungen auf somatischer Ebene:
→ 1) Dissoziative Bewegungsstörungen,
→ 2) Dissoziativer Krampfanfall,
→ 3) Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen,
→ 4) Dissoziative Störungen gemischt.
→ III: Weitere dissoziative Störungen:
→ 1) Sonstige dissoziative Störungen,
→ 2) Ganser-Syndrom.
→ Differenzialdiagnose: Von den Konversionsstörungen müssen vor allem auch organische Ursachen abgegrenzt werden, sodass eine umfangreiche zerebro- und allgemeinorganische Diagnostik obligat ist. hierzu zählen u.a.: (die auch Diagnose/Differenzialdiagnose der Konversionsstörung).
→ I: Neurologisch:
→ 1) Wie postiktale Fugue insbesondere bei Temporallappenepilepsie (Epilepsie allgemein), intrakranielle Raumforderungen, Schädel-Hirn-Traumata, Enzephalomyelitis disseminata, Myasthenia gravis, Migräne, Prophyrie, systemischer Lupus erythematodes etc.
→ 2) Bei Verdacht auf einen dissoziativen Krampfanfall ist die Bestimmung des Serum-Prolaktin indiziert, da es im Falle einer organischen Epilepsie häufig erhöht ist.
→ II: Organischer Stupor bei Intoxikation mit psychotropen Substanzen, Tumoren im Bereich des Frontallappens, malignes neuroleptisches Syndrom etc.
→ III: Die bewusste und absichtliche Vortäuschung und Nachahmung von Krankheitsymptomen, im Sinne einer Simulation.
→ IV: Psychische Erkrankungen: Nicht selten manifestieren sich dissoziative Phänomene im Rahmen von psychischen Störungen wie:
→ 1) Initiale "Betäubung" bei akuter Belastungsreaktion und anhaltendes "Betäubtsein" bei der posttraumatischer Belastungsstörung.
→ 2) Depersonalisations- und Derealisationserleben im Rahmen verschiedener Erkrankungen wie die Borderline-Persönlichkeitsstörung, Panikstörung, aber auch psychotischen Störungen wie z.B. die Schizophrenie (hierbei ist die Fähigkeit zur Prüfung der Realität ist ein entscheidendes Unterscheidungsmerkmal).
→ 3) Bei den somatoforme Störungen bezieht sich die klinische Symptomatik auf körperliche Funktionen die der willentlichen Kontrolle unterliegen; die Somatisierungsstörung wiederum zeichnet sich durch Körpersymptome in multiplen Organsystemen aus.