→ Definition: Die Colitis ulcerosa gehört wie der Morbus Crohn, zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Charakteristikum ist eine zumeist vom Rektum ausgehende, sich kontinuierlich nach proximal ausbreitende Entzündung der oberflächlichen Kolonschleimhaut (Mukosa und Submucosa) mit diffusen, flachen Ulzerationen.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Colitis ulcerosa beginnt häufig in der Adoleszenz (20.-40. Lebensjahr) und weist ein typisches Nord-Südgefälle (weiße Menschen erkranken 4 x häufiger als farbige Menschen) auf.
→ II: Die Inzidenz liegt ähnlich wie beim Morbus Crohn bei 5-15/100000/Jahr.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Colitis indeterminata: Hierbei handelt es sich um eine Übergangskolitis, bei der keine eindeutige Zuordnung zu den beiden Krankheitsbildern möglich ist. Sie tritt in 10% der Fälle auf und ist somit ein seltenes Krankheitsbild.
→ B) Die Colitis ulcerosa ist vermehrt mit dem Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom vergesellschaftet.
→ Lokalisation: Die Colitis ulcerosa beginnt stets im Rektum und breitet sich nach proximal (oralwärt) aus. Man unterscheidet 3 verschiedene Lokalisationen:
→ I: Alleiniger rektosigmoidaler Befall (50% der Fälle);
→ II: Linksseitenkolitis mit Befall des Rektums bis zur linken Flexur (25% der Fälle).
→ III: Colitis ulcerosa subtotalis: Die Entzündung reicht bis zur rechten Flexur.
→ IV: Pankolitis (= Colitis ulcerosa totalis) mit diffusem Befall des gesamten Kolons (25% der Fälle).
→ Ätiologie: Ist nicht genau bekannt. Es wird von einer multifaktoriellen Genese, bestehend aus genetischen Faktoren und Umwelt- wie Infektionen, psychosomatischen Ursachen etc. ausgegangen.
→ Pathologie:
→ I: Allgemein: Vom Rektum oralwärts, sich kontinuierlich ausbreitende, oberflächliche Entzündung der Kolonschleimhaut mit diffusen Ulzerationen.
→ II: Akutes Stadium:
→ 1) Makroskopisch: Gerötete und ödematös geschwollene Kolonschleimhaut mit Kontaktblutungen. Keine normale Gefäßzeichnung, oberflächliche Ulzerationen mit Fibrinauflagerungen.
→ 2) Mikroskopisch: Granulozyteninfiltration in Mucosa und Submucosa, Eiter in den Krypten sowie Kryptenabszesse.
→ III: Chronisch fortgeschrittenes Stadium:
→ 1) Makroskopie: Verlust des Schleimhautreliefs (Haustrenverlust). Die erhaltenen Schleimhautinseln erscheinen als Pseudopolypen.
→ 2) Mikroskopie: Infiltration der Mucosa und Submucosa mit Lymphozyten und Histiozyten. Es zeigt sich eine Schleimhautatrophie mit Verlust der Becherzellen und Ausbildung einer Epitheldysplasie. Epitheldyplasien stellen eine Vorstufe einer karzinomatösen Entartung dar (= low-grade und high-grade-Dysplasien).
→ Klassifikation: Die Colitis ulcerosa wird nach der Lokalisation unterteilt in:
→ I: Montreal-Klassifikation: Charakteristischerweise unterscheidet man zwischen:
→ 1) Proktitis;
→ 2) Linksseitenkolitis und
→ 3) die Pankolitis.
→ II: Weitere Unterteilungen sind:
→ 1) Proktitis;
→ 2) Rektosigmoiditis,
→ 3) Linksseitenkolitis;
→ 4) Subtotale Kolitis (bis zur rechten Flexur)
→ 5) Colitis ulcerosa totalis;
→ 6) Backwash-Ileitis: Bei dieser sind noch 10-20 cm des terminalen Ileums in den Entzündungsprozess miteinbezogen.
→ Klinik: Leitsymptom ist die schleimig-blutige Diarrhoe (Intensität abhängig vom Kolonbefall).
→ I: Weitere wichtige Symptome sind Abdominalschmerzen sowie krampfartige Schmerzen, direkt vor der Defäkation (= Tenesmen).
→ II: Zudem kommen u.a. noch Gewichtsverlust, Anämie sowie selten Fieber (eher im aktiven Schub).
→ III: Die Colitis ulcerosa wird hinsichtlich ihres klinischen Krankheitsverlaufes in 3 Schweregrade unterteilt:
→ 1) Leichte Form: Stellt die häufigste Verlaufsform (65%) dar mit gutem AZ, 5-blutigen Stuhlentleerungen und fehlendem Fieber.
→ 2) Mittelschwere Form: Mit bis zu 8 blutigen Stuhlentleerungen, subfebrilen Temperaturen (< 38C°) und deutlichem Krankheitsgefühl.
→ 3) Schwere Form: Mit 10-20 schleimig-blutigen Stuhlentleerungen, schlechtem Allgemeinzustand, deutlichem Fieber (> 38C°) und Tachykardie > 100/min.
→ Komplikationen: Die extraintestinalen Symptome manifestieren sich bei der Colitis ulcerosa meist seltener als beim Morbus Crohn:
→ I: Gelenke: Arthritis, ankylierende Spondylitis (z.T. HLA-B27 positiv).
→ II: Haut: Aphten, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum,
→ III: Auge: Iritis, Uveitis, Episkleritis.
→ IV Leber: Ausbildung von Leberabszessen, einer primär-sklerosierenden-Cholangitis (häufiger als beim Morbus Crohn) bzw. eines cholangiozellulären Karzinoms.
→ V: Massive, z.T. lebensbedrohliche Blutungen.
→ VI: Ausbildung eines toxischen Megakolons:
→ 1) Ätiologie: Übergreifen des Entzündungsprozesses auf die gesamte Darmwand mit Darmparalyse und Dilatation des Kolons auf > 10 cm.
→ 2) Klinik: Fieber > 38C°, Tachykardie > 120/min, Leukozytose > 11000/µl, Anämie, weitere Symptome sind Flüssigkeitsmangel mit Verwirrtheitszuständen, Elektrolytverschiebungen und Hypotonie.
→ 3) Komplikation: Durchwanderungsperitonitis und Perforation.
→ 4) Diagnose: Wichtige dignostische Parameter sind u.a. das klinische Bild, die radiologische Abdomenübersichtsaufnahme und nicht zuletzt die Endoskopie, die aufgrund der Perforationsgefahr sehr streng gestellt werden sollte.
→ 5) Therapie: Im Vordergrund der konservativen Therapie steht die parenterale Ernährung. Spricht diese nicht innerhalb von 1-2 Tagen an muss eine sofortige operative Therapie erfolgen. Erfahrene Gastroenterologen können zum Abklingen der Symptome eine Dekompressionssonde einbringen.
→ VII: Perforation mit nachfolgender Peritonitis: Kann spontan oder im Zuge eines Megakolons auftreten.
→ VIII: Spätkomplikationen: Ausbildung eines kolorekalen Karzinoms. Es entsteht im Sinne der Dysplasie-Karzinom-Sequenz. Hierbei handelt es sich um ein IEN (= intraepitheliale Neoplasie), das eine Vorstufe des Karzinoms darstellt.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Bei der Pankolitis steigt das Karzinomrisiko nach 10 Jahren jährlich um 0,5-1%.
→ B) Bei der Linksseitenkolitis erhöht sich das Karzinomrisiko ab dem 15. Jahr nach Diagnosestellung um 0,5-1%.
→ C) Prophylaxe:
→ 1) Die Langzeittherapie mit Mesalazin (5-ASA) senkt bei der Colitis ulcerosa das Karzinomrisiko um bis zu 75%.
→ 2) Eine weitere Karzinomprophylaxe ist die Einnahme von Folsäure.
→ Verlaufsformen: Bei der Colitis ulcerosa unterscheidet man 3 verschiedene Verläufe:
→ I: Chronisch-rezidivierend: (= intermittierend) Bei dieser Verlaufsform bestehen rezidivierende Exazerbationen mit z.T. über Jahre beschwerdefreien Intervallen. Mit 85% der Fälle ist dies die häufigste Verlaufsform. Die Lokalisation beschränkt sich meist nur auf das Rektum, Sigmoid und den distalen Kolon.
→ II: Chronisch-persistierend: In 10% der Fälle; mit permanenten Symptomen unterschiedlicher Intensität.
→ III: Fulminanter Verlauf: < 5%. Akuter Beginn mit kolikartigen Tenesmen, cholera-ähnlichen Durchfällen, septischen Temperaturen, Dehydratation, Schocksymptomatik und Ausbildung eines toxischen Megakolons mit erhöhtem Peritonitis- und/oder Perforationsrisiko.
→ Diagnose:
→ I: Anamnese, digital-rektale Untersuchung und Inspektion des Anus.
→ II: Labor:
→ 1) Entzündungsparameter mit Leukozytose, BSG/CRP Erhöhung, abhängig von der Intensität des Entzündungsprozesses.
→ 2) Evtl. Anämie, Thrombozytose
→ 3) Bei PSC (= Primär sklerosierender Cholangitis) manifestiert sich ein Anstieg der yGT und AP.
→ 4) Evtl. Nachweis von ANCA (= Antineutrophilen-cytoplasmatischen-Antikörper mit perinukleärer Immunfloureszenz = pANCA) in 60-70% der Fälle.
→ III: Stuhluntersuchung:
→ 1) Nachweis der Entzündungsparameter Calprotectin und Lactoferrin im Stuhl.
→ 2) Ausschluss einer infektiösen Kolitis bzw. pseudomembranösen Kolitis (z.B. durch Clostridium-difficile Toxin).
→ IV: Sonographie: Darstellung einer diffusen Wandverdickung des Kolons evtl. Kokardenphänomen.
→ V: Röntgen-Abdomen:
→ 1) Gute Darstellung der Pseudopolyposis.
→ 2) Bei Haustrenverlust charakteristisches Fahrradschlauchphänomen.
→ VI: Komplette Iliokoloskopie mit Stufenbiopsie; ist das Mittel der 1. Wahl zur sicheren Diagnosestellung der Colitis ulcerosa.
→ 1) Makroskopisch: Rötung, oberflächliche Ulzerationen, erhöhte Vulnerabilität mit Kontaktblutungen.
→ 2) Mikroskopisch: Betrifft Mucosa und Submucosa mit Kryptenabszessen, Becherzellverlust, Epitheldysplasie.
→ Klinisch-relevant: Jährliche Kontrolluntersuchungen des gesamten Kolons mit Stufenbiopsien zum Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms:
→ A) Bei der Pankolitis ab dem 8 Jahr nach Diagnosestellung.
→ B) Bei Linksseitenkolitis ab dem 15 Jahr nach Diagnosestellung.
→ VII: WeitereVerfahren: Hochauflösende Videoendoskopie wie die Chromoendoskopie oder Laserendomikroskopie, zur Darstellung intraepithelialer Neoplasien (schwer darstellbar), mit Stufenbiopsie:
→ 1) Mit 2-4 Biopsien im Abstand von 10-12cm; insgesamt 40.
→ 2) Die Stufenbiopsie sollte in der Remissions-Phase (bessere histologische Beurteilbarkeit) erfolgen.
→ 3) Eindeutiger Nachweis einer IEN durch 2 unabhängige Pathologen stellt eine elektive Operationsindikation dar (kontinenzerhaltende Proktokolektomie).
→ Differenzialdiagnose: Von der Colitis ulcerosa müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Infektiöse Kolitis: Ausgelöst durch Campylobacter, Listeria monocytogenes, E. coli, Shigellen, Salmonellen, etc.
→ II: Parasitäre Kolitis: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Schistosomiasis.
→ III: Antibiotika-assoziiert: Eine durch das Toxin des Clostridium difficile ausgelöste pseudomembranöse Kolitis.
→ IV: Nicht-infektiöse Kolitis:
→ 1) Ischämische Kolitis: Tritt meist nach dem 65. Lebensjahr auf mit akuten kolikartigen Schmerzen im Mittel-/Unterbauch.
→ 2) Strahlenkolitis: Häufig rektale Blutungen.
→ 3) Diversionskolitis: Die Diversionskolitis kann sich im Bereich von operativ-ausgeschalteten Darmabschnitten ausbilden und imponiert als hämorrhagische Kolitis.
→ V: Medikamenten-induzierte Kolitis: Nach Einnahme von Goldpräparaten, NSAR, Ergotamin etc.
→ VI: Andere Darmerkrankungen: Wie Nahrungsmittelallergien (z.B. Laktoseintoleranz), glutensensitive Enteropathie, Reizdarm-Syndrom (Ausschlussdiagnose), Morbus Whipple, Divertikulitis, Appendizitis, Morbus Crohn (Abb.: Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa), kolorektales Karzinom.
→ Therapie: Die Therapie ist insbesondere von der Lokalisation, dem Schweregrad der Entzündung und der Ansprechbarkeit auf eine Kortikosteroid-Therapie abhängig. Zudem ist das Vermeiden unverträglicher Nahrungsmittel, evtl. laktosearme Diät sowie eine Ernährungsberatung von großer Bedeutung.
→ I: Medikamentöse Therapie: Aminosalizylate wie Mesalazin (5-ASA) als Retardpräparat.
→ 1) Indikationen: Sind inbesondere Zur Prophylaxe eines Schubes sowie als Standardtherapie bei leichter bis mäßiger Colitis ulcerosa.
→ 2) Wirkung: Nach Remission senkt Mesalazin die Schubfrequenz. In der Langzeittherapie senkt es sogar das Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms um bis zu 75%.
→ 3) Nebenwirkungen: Blutbildveränderungen, Alopezie, Kopfschmerzen, allergisches Exanthem, Alveolitis, Transaminaseerhöhung, akute Pankreatitis, interstitielle Nephritis.
→ 4) Kontraindikation: Schwere Leber- und Nierenschädigung, Schwangerschaft und Stillzeit.
→ 5) Dosierung: Im akuten Schub bis zu 4g/d oral; in der Langzeitherapie im Rahmen der Remission 1-2g/d.
→ Klinisch-relevant: Bei Proktitis oder Linksseitenkolitis reicht z.T. eine lokale Applikation mit rektalen Zäpfchen, Schaumpräparaten und Klysma.
→ II: Kortikosteroide: Allgemein muss beachtet werden, dass Kortikosteroide können die Symptome einer Perforation maskieren.
→ 1) Topische Kortikoteroide: Hierzu gehört Budenosid (Budenofalk/ Enterocort). Sind etwas weniger wirksam als Mesalazin. Indikationen stellen isolierte distale Kolitis und Proktitis dar.
→ 2) Systemische Kortikosteroide:
→ A) Indikation: In Kombination mit 5-ASA bei mittelschweren bis schweren Schüben der Colitis ulcerosa.
→ B) Dosierung: Prednisolon mit einer initialen Dosierung von 60 mg/d über 2 Wochen. Anschließend langsame und schrittweise Dosisreduktion über mehrere Wochen.
→ C) Nebenwirkungen: Osteoporose, Akne, Hautatrophie, Diabetes mellitus etc.
→ III: Immunsuppressiva: Hierzu gehören u.a.:
→ 1) Azathioprin: Eine wichtige Indikation für die Applikation von Azathioprin ist die therapierefraktäre chronische Kolitis. Hauptwirkungen sind die Senkung der Schubfrequenz sowie der Kortikosteroiddosis.
→ 2) Cyclosporin A: (i.v.) Eine Indikation sind u.a. der therapierefraktäre, hochakute Schub einer Colitis ulcerosa.
→ 3) Biologicals: (= Anti-TNF-Alpha-Therapie z.B.Infliximab) Hierbei handelt es sich um ein Reservemittel bei mittelschwerer bis schwerer Kolitis, bei der eine Steroid- und/oder Immunsuppressiva-Therapie nicht ausreichend ist.
→ IV: Medikamentöse Remissionserhaltungstherapie: Es sollte auch bei leichteren Verläufen eine medikamentöse Therapie über mindestens 2 Jahre erfolgen.
→ 1) Mittel der Wahl ist die dauerhafte Applikation von 5-ASA in einer Dosis von 1-2g/d indiziert. Wirkungen sind insbesonder die Senkung der Schubfrequenz (von 1 auf 0,2/Jahr) und die Reduktion des Karzinomrisikos (kolorektales Karzinom um ca. 70%. (Bei Unverträglichkeit gegenüber Aminosalizylaten kann alternativ die Gabe eines E.-coli-Nissle-Präparates erfolgen).
→ 2) Eine Remissionstherapie mit Azathioprin ist indiziert bei u.a. einem fulminanten Schub, Steroidabhängigkeit, häufigen Rezidiven und nicht zuletzt bei einer durch Cyclosporin A hervorgerufenen Remission.
→ V: Probiotische Therapie: Mit Escherichia coli Nissel und einer mittleren Tagesdosis von 200mg/d.
→ Stufentherapie: Des akuten Schubs der Colitis ulcerosa
→ I: Geringgradig:
→ 1) Symptome: Es bestehen < 4 Durchfälle, die Temperatur liegt < 37°C, das Krankheitsgefühl ist sehr gering.
→ 2) Therapie:
→ A) Aminosalizylate: (tophisch) Zäpfchen bei Proktitis, Schaumpräparat oder Klysma bei Proktosigmoiditis.
→ B) Aminosalizylate: (systemisch, oral) Bei Erreichen der linken Flexur bzw. ausgedehnter Kolitis orale Gabe von 3-4g/d.
→ II: Mittelgradig:
→ 1) Symptome: Es sind 4-6 blutige Durchfälle/d, Temperaturen bis 38C° und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl nachweisbar.
→ 2) Therapie: Es beinhaltet die zusätzliche Prednisolon-Gabe 40-60mg/d bis zur Remission, anschließendes Ausschleichen über weitere 4 Wochen. Des Weiteren eine topische Applikation bei distalem Kolon Befall bzw. eine systemische bei ausgedehntem Befall.
→ III: Schweregradig/Fulminant:
→ 1) Symptome: Charakteristisch sind > 6 blutige Durchfälle, Temperatur > 38 C° und ein schweres Krankheitsgefühl mit Puls > 100/min.
→ 2) Therapie: Allgemeinmaßnahmen umfassen eine parenterale Ernährung, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Medikamentös werden Kortikosteroide i.v. (60-100mg/d), evtl. Cyclosporin A und /oder Infliximab. Bei septischen Komplikationen ist die Antibiotika-Gabe indiziert.
→ Klinisch-relevant: Wenn innerhalb von 3 Tagen keine Remission eintritt, sollte eine Kolektomie erwogen werden. Eine Colitis ulcerosa ist durch eine Proktokolektomie heilbar.
→ Prognose: Patienten mit einer Proktosigmoiditis haben eine nahezu normale Lebenserwartung. Bei Pankolitis liegt die 20-Jahres-Überlebensrate bei 85%. (meist erfolgt eine Proktokolektomie). Wichtige prophylaktische Interventionen sind insbesondere:
→ I: Jährliche Koloskopien,
→ II: Langzeittherapie mit 5-ASA,
→ III: Folsäure senkt das kolorektale Karzinom-Risiko.