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- Geschrieben von: CF
- Kategorie: Grundlagen des EKG´s
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→ Allgemein: Der QRS-Komplex im Oberflächen-EKG repräsentiert die Erregungsausbreitung in den Herzkammern; dies wird als intraventrikuläre Erregungsausbreitung bezeichnet (Abb.: Vorhof und Kammeranteile des normalen EKG´s).
→ Q-Zacke: Das Q stellt die initiale Kammererregung dar (Erregungsausbreitung erfolgt von der Herzspitze zur Basis) und ist normalerweise eine kleine, spitze, negative Zacke mit einer Breite von < 0,03 sec. (= 3 msec.).
→ I: Die Q-Zacke kann physiologischerweise in allen Extremitätenableitungen (nach Einthoven) sowie in den Brustwandableitungen V5-V6 auftreten.
→ II: Von einem pathologischen Q spricht man, wenn in den o.g. Ableitungen die Q-Zacke abnorm tief (> ¼ der nachfolgenden R-Zacke) und abnorm breit (> 0,03 sec.) ist; dies wird nach dem Erstbeschreiber als „Pardee-Q“ bezeichnet. In den Brustwandableitungen V1-V4 existiert normalerweise kein Q, sodass ein Auftreten hier immer pathologisch ist.
→ III: Grenzwerte: Des Weiteren existieren Grenzwerte für die Q-Zacke:
→ 1) Breite bis 0,03sec.
→ 2) Tiefe 0,2-0,3mV (= 2-3mm).
→ 3) QIII darf nicht tiefer als ¼ der Höhe der höchsten R-Zacke in den Extremitätenableitungen sein.
→ R-Zacke und S-Zacke: R und S sind schmale, schlanke spitze Zacken.
→ I: In den Brustwandableitungen nimmt R von V2-V5 an Höhe kontinuierlich zu (sollte jedoch eine Höhe von 2,6 mV nicht überschreiten). Dies wird als R-Aufbau bzw. R-Progression bezeichnet. Parallel dazu nimmt S von V2-V5 an tiefe ab. In dem Bereich, in dem R größer wird als S wird als Umschlagzone tituliert:
→ 1) Die Umschlagzone liegt zumeist zwischen V2-V3 (bzw. V3-V4). Ist jedoch die Umschlagszone verzögert, spricht man von mangelnder R-Progression.
→ 2) Die S Zacke ist sehr unterschiedlich tief, je nach Ableitung, Lagetyp und Alter. Bleibt das tiefe S bis V6 erhalten spricht man wiederum von S-Persistenz.
→ II: QRS-Komplex: Der QRS-Komplex stellt die Erregungsausbreitung in beiden Kammern dar. Auch für den QRS-Komplex existieren Grenzwerte:
→ 1) Die Dauer des QRS-Komplexes liegt zwischen 0,06-0,10 sec.; am besten ersichtlich in der Extremitätenableitung II nach Einthoven und den Brustwandableitungen (Abb.: Normwerte der einzelnen EKG-Abschnitte).
→ 2) Mittlere Amplitude in den Extremitätenableitungen von 1mV.
→ 3) Mittlere Amplitude in den Brustwandableitungen von 1-3mV.
Eine Störung der intraventrikulären Erregungsausbreitung zeigt sich insbesondere in der Verlängerung der QRS-Dauer und der Deformierung des QRS-Komplexes (Veränderungen des QRS-Komplexes sind z.B. Niedervoltage, elektrisches Alternans, Kammerhypertrophie, Hemiblock, Schenkelblock wie Links- und Rechtsschenkelblock, etc.).
→ ST-Strecke und T-Welle: Die ST-Strecke und die T-Welle repräsentieren die Erregungsrückbildung in den Kammern (= Kammerrepolarisation) und verläuft im Anschluss an den QRS-Komplex als geradlinige isoelektrische Linie.
→ I: ST-Strecke: Sie weist den Beginn der intraventrikulären Erregungsrückbildung auf und erstreckt sich vom J-Punkt (Übergang der S-Zacke des QRS-Komplexes in die ST-Strecke) bis zum Anfang der T-Welle.
→ 1) ST-Streckensenkung: Ursachen für eine ST-Streckensenkung ist neben den intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen auch Veränderungen der subendokardialen Muskelschicht wie z.B. Herzhypertrophie, KHK, aber auch Links- und Rechtsschenkelblock sowie die Digitalis-Wirkung.
→ 2) ST-Streckenhebung: ST-Streckenhebungen gelten immer als pathologisch und sind gravierender als ST-Streckensenkungen. Bei den ST-Streckenhebungen unterscheidet man, ob das angehobene ST-Segment aus dem absteigenden R-Schenkel (z.B. Myokardinfarkt) oder dem aufsteigenden S-Schenkel (z.B. Perikarditis). Weitere Beispiele für eine ST-Streckenhebung sind u.a. Prinzmental-Angina, Myokardaneurysma, Lungenembolie, Brugada-Syndrom, etc.
→ II: T-Welle: Sie ist Ausdruck der Erregungsrückbildung in den Kammern. Normalerweise handelt es sich um eine halbrunde glatte positive Welle.
→ 1) Charakteristika der T-Welle sind T positiv mit einer Amplitude von 1/6 bis 2/3 der Höhe von R insbesondere in den Ableitungen sowie in den Brustwandableitungen V2-V6.
→ 2) Es existieren sowohl physiologische Ausnahmen, als auch pathologische Veränderungen der T-Welle. Pathologische Veränderungen der T-Welle findet man u.a. bei:
→ A) Hohes T bei Volumenhypertrophie, Hyperkaliämie oder als Erstickungs-T bei Myokardinfarkt.
→ B) Abgeflachtes T bei vegetativer Labilität, aber auch bei Digitalisierung, Hypokaliämie, Myokarditis, Perikarditis, Koronarinsuffizienz, orthostatische Dysregulation.
→ C) Biphasisches T bei Vorder- und Hinterwandinfarkt (EKG-Befund: Hinterwandinfarkt), etc.
→ D) Negatives T bei Lungenembolie, Perikarditis (Folgestadium), hypertropher Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps-Syndrom, aber auch bei nicht-kardialen Erkrankungen wie zerebrale Erkrankungen (intrazerebrale Blutungen, Subarachnoidalblutungen), endokrine Störungen (Phäochromozytom, Hypothyreose, etc.), Kollagenosen sowie abdominelle Erkrankungen wie die akute Pankreatitis.
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→ P-Welle: Die P-Welle stellt die Erregungsausbreitung in den Vorhöfen dar. Die Vorhöfe werden nacheinander erregt, der linke 0,02- 0,04 sec. Nach dem rechten Vorhof über das Bachmann-Bündel. Eine normale Vorhoferregung ist durch eine positive halbrunde konvexbogige P-Welle mit einer Dauer von 0,05-0,10 Sekunden charakterisiert. Von dieser Normalvariante existieren sowohl physiologische als auch pathologische Varianten:
→ I: Physiologische Varianten:
→ II: Pathologische Veränderungen: Hierbei betreffen die Abweichungen insbesondere die Form und/oder das Zeitintervall. Dabei stehen 3 Ursachen im Vordergrund:
→ 1) Hierbei besteht ein Sinusrhythmus, jedoch ist aufgrund einer Myokardschädigung (entzündlich geschädigt, dilatiert hypertrophiert) die atriale Erregungsausbreitung bzw. -leitung gestört. Elektrogardiographisches Korrelat ist eine abnorm konfigurierte und zumeist verlängerte P-Welle.
→ 2) Ekope atriale Zentren der Erregungsbildung führen zu einer abnormen Erregungsausbreitung mit konsekutiv pathologisch geformter P-Welle.
→ 3) Eine weitere Pathologie ist die Erregungsentstehung im AV-Knoten, HIS-Bündel, Tawara-Schenkel oder in den Kammern. Hierbei ist die P-Welle auch abnorm konfiguriert und zudem verspätet. Die Erregung verläuft vom Ursprungsort anterograd in die Kammer und anschließend erst retrograd in die Vorhöfe, sodass die P-Welle in, am Ende oder nach dem QRS-Komplex auftritt.
→ PQ-Zeit: Die PQ-Zeit (= PQ-Intervall) stellt im Oberflächen-EKG die Zeit der atrioventrikulären Überleitung dar und entspricht der Dauer zwischen Beginn der P-Welle (Vorhoferregung) und Beginn des QRS-Komplexes (Kammererregung). Die Dauer liegt physiologischerweise zwischen 0,12-0,20 sec. und ist frequenzabhängig, d.h. je höher die Herzfrequenz, desto kürzer das PQ-Intervall (Abb.: Normwerte der einzelnen EKG-Abschnitte). Anatomische Substrate der Überleitungszeit sind die Vorhöfe, der AV-Knoten sowie das HIS-Purkinje-System bis zur ventrikulären Arbeitsmuskulatur (= Summe der Leitungszeiten der einzelnen Abschnitte). Pathologien des PQ-Intervalls sind insbesondere:
→ I: PQ-Zeit-Verlängerung: Ist die PQ-Zeit mit > 0,20 sec. verlängert ist somit die Überleitung der Erregung vom Vorhof auf die Kammer verlängert; dies wird als AV-Block I. Grades bezeichnet (die Leitungsverzögerung liegt im AV-Knoten). Beim AV-Knoten II. Grades ist die Erregungsüberleitung von den Vorhöfen auf die Kammer partiell, beim AV-Knoten III. Grades komplett unterbrochen.
→ II: PQ-Zeit-Verkürzung: Hierbei liegt die Erregungsüberleitung < 0,12 sec. und wird als „schnell-leitender AV-Knoten" bezeichnet.
→ 1) Es existieren abnorme Leitungsbündel, die im Vorhof entspringen und im distalen AV-Knoten inserieren. Ein solch abnormes Leitungsbündel stellt z.B. das sogenannte James-Bündel (verkürztes PQ-Strecke ohne Delta-Welle) dar und führt zum Auftreten von Tachykardien im Rahmen eines sogenannten Präexzitationssyndroms.
→ 2) Eine weitere Form stellt ein akzessorisches muskuläres Leitungsbündel (= Kent-Bündel) dar. Durch Umgehung des AV-Knotens kommt es zur vorzeitigen Kammererregung. Diese frühzeitige und abnorme Kammererregung führt zur sogenannten Delta-Welle zu Beginn des QRS-Komplexes. Folge ist die Entwicklung von kreisförmigen Tachykardien und wird nach den Erstbeschreibern Wolf-Parkinson-White-Syndrom (= WPW-Syndrom) bezeichnet und zählt auch zum Präexzitationssyndrom.
→ Klinisch-relevant: Die exakte Messung der PQ-Zeit ist zur Befundung des EKG von zentraler Bedeutung und sollte in der Ableitung II (nach Einthoven) erfolgen, da hier die beste P-Wellen-Abgrenzung und die längste PQ-Zeit besteht.
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→ Allgemein:
→ I: Das EKG wird über die Elektroden, die auf die Haut aufgesetzt werden, abgeleitet. Hierbei unterscheidet man zwischen:
→ 1) Unipolaren Ableitungen: Hierbei präsentiert sich die positive Elektrode gegenüber einem indifferenten Referenzpunkt und
→ 2) Bipolare Ableitung: Hierbei weisen die Elektroden entgegengesetzte Polarität auf.
→ II: Das Standard-EKG weist charakteristischerweise 12 Ableitungen auf, die
→ 1) Extremitätenableitungen: Hierzu zählen die Einthoven-Ableitungen I, II und III. (sind bipolar) und die Goldberger-Ableitungen aVR, aVL und aVF (unipolare Ableitungen).
→ 2) Und 6 Brustwandableitungen V1-V6 nach Wilson zeigen die elektrischen Abläufe am Herzen in der Horizontalebene. Die Brustwandableitungen sind wie die Goldberg-Ableitungen unipolar.
→ Ableitungen: (Abb.: Zuordnung der EKG-Ableitungen zu den spezifischen Herzabschnitten):
→ I: Die Ableitungen nach Einthoven liegen in der Frontalebene.
→ 1) Ableitung I: Sie reicht von einem Arm zum anderen. Dabei liegt die negative Elektrode am rechten Arm und die positive am linken Arm, sodass die elektrische Erregung von rechts nach links läuft.
→ 2) Ableitung II: Die Achse der Ableitung reicht vom rechten Arm zum linken Bein (positive Elektrode), sodass die Erregung vom rechten Arm zum linken Bein verläuft.
→ 3) Ableitung III: Hierbei reicht die Achse vom linken Arm (negative Elektrode) zum linken Bein und somit verläuft die Erregung vom linken Arm zum linken Bein.
→ II: Bei den Goldberg-Ableitungen handelt es sich auch um unipolare Extremitätenableitungen, die die Standardableitungen nach Einthoven in der Frontalebene (Vertikalebene) ergänzen. Die Ableitungen sind so geschaltet, das jeweils von einer Elektrode (R = rechter Arm, L = linker Arm und F = Fuß) abgeleitet wird, wobei die anderen Elektroden zum Nullpunkt (= eine neutrale Elektrode) zusammengefasst werden.
→ III: Aufgezeichnet werden die Spannungsdifferenzen auf einem kalibrierten EKG-Papier, wobei von der 0-Linie Ausschläge nach oben als positive und Ausschläge nach unten als negative Zacken bezeichnet werden (hierbei entsprechen 10mm = 1mV). Das Zeitintervall wird in der Horizonalachse gemessen bei einem Papiervorschub von überlicherweise 50mm/sec. Hierbei präsentiert jedes kleine Quadrat (= 1mm) ein Zeitintervall von 0,02 sec.
→ IV: Brustwandableitungen: Bei den Brustwandableitungen unterscheidet man insbesondere zwischen:
→ 1) Vordere -: V1 und V2; sie repräsentieren die Vorderwand der Ventrikel (vordere oder anteriore Brustwandableitungen bzw. rechtspräkordiale Ableitungen).
→ 2) Mittlere -: V3 und V4 repräsentieren die Vorderwand des Herzens im Bereich des linken Ventrikels mit Ansatz des Kammerseptums (= anteroseptale Ableitungen).
→ 3) Seitliche Ableitungen: V5 und V6 repräsentieren die Seitenwand des linken Ventrikels im Bereich der tiefen Seitenwand und Herzspitze (= laterale Brustwandableitungen).
→ V: Unter bestimmten Fragestellungen existieren noch weitere Ableitungen:
→ 1) V7, V8 und V9-Ableitungen (nach linksthorakal) repräsentieren die Hinterwand des linken Ventrikels. In der Horizontalebene der Brustwandableitungen verhalten sich die Ableitungen V1 und V2 reziprok zu den dorsalen Brustwandableitungen V7-V9 (ein akuter Infarkt mit ST-Strecken-Hebung in V7 und V8 zeigt sch spiegelbildlich als ST-Strecken-Senkung in V1 und V2).
→ 2) V3r und V4r stellen die rechtsthroakalen Ableitungen dar. Die Brustwandableitungen nach Wilson sind unipolar und erfassen die Frontalebene, wobei die indifferente Elektrode aus dem Zusammenschluss der 3 Extremitätenableitungen (über Widerstände von 5000 Ohm). Die differente Elektrode wird an nachfolgenden Ableitungspunkten der Thoraxwand angelegt:
→ Klinisch-relevant: Bei Frauen ist das Abzählen der Zwischenrippenräumen durch die Brust erschwert, sodass das Zählen der Interkostalräume in der Nähe des Sternalrades empfohlen wird. Die Elektroden V4 bis V6 sind nicht unter, sondern vielmehr auf der Brust aufzusetzen.