→ Definition:
→ I: Die Anorexia nervosa ist eine gerade im Pubertätsalter und in der jungen Adolenszenz auftretende schwere Essstörung. Sie ist gekennzeichnet durch das extreme Streben nach Schlanksein, wobei Untergewicht (BMI < 17,5) und deren körperlichen Folgen (z.B. Amenorrhö) geleugnet werden. Häufig ist das Selbstwertgefühl/-erleben an das Körpergewicht gekoppelt.
→ II: Wichtige Charakteristika der Anorexia nervosa sind:
→ 1) Gestörte Körperwahrnehmung,
→ 2) Ausgeprägte Angst vor dem Dick werden,
→ 3) Restriktives Essverhalten,
→ 4) Übertriebene Beschäftigung mit dem eigenen Körpergewicht, den Lebensmitteln und der Nahrungsaufnahme,
→ 5) Weitere Kennzeichen sind ein vermindertes Selbstwertgefühl, Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen und der Kommunikation sowie extreme Leistungsorientierung.
→ Epidemiologie:
→ I: Die Lebensprävalenz bei der Anorexia liegt bei 1% und stellt somit eine seltene Erkrankung dar, wobei vorwiegend junge Frauen im Alter zwischen 15.-25. Jahren betroffen sind (es existieren 2 Erkrankungsgipfel zwischen dem 14.-15. Lebensjahr und dem 18. Lebensjahr).
→ II: Die Betroffenen kommen meist aus der mittleren bis oberen Gesellschaftsschicht und sind überdurchschnittlich intelligent.
→ III: Besondere Berufsgruppen wie Models und Balletttänzer weisen eine deutlich höhere Prävalenz auf.
→ Ätiologie: Die Anorexia nervosa beruht auf einem multifaktoriellen Geschehen:
→ I: Biologische Aspekte:
→ 1) Verwandte ersten Grades weisen ein 8-fach erhöhtes Erkrankungsrisiko auf. Die Konkordanzrate liegt bei eineiigen Zwillingen bei 50%, bei zweieiigen bei 10%. Nicht selten findet man eine serotonerge Dysfunktion.
→ 2) Des Weiteren wird das Essverhalten bzw. die Gewichtsregulation durch das Hypothalamische-Hypophysäre-Periphere Drüsen-System kontrolliert. Hierbei bestehen u.a. Interaktion zwischen dem im lateralen Bereich des Hypothalamus gelegenen Hungerzentrums und dem ventromedial lokalisierten Sättigungszentrum, aber auch periphere Regulationsmechanismen wie Hormone und Botenstoffe (wie z.B. Serotonin, Corticotropin-Releasing-Faktor und Leptin).
→ II: Psychosoziale Aspekte: Neben dem weiblichen Geschlecht und der überdurchschnittlichen Intelligenz, spielen Störungen in der familiären Interaktion und Kindheitserlebnisse, wie erhöhte Rigidität, fehlende intrafamiliäre Konflikbewältigung, Störungen in der Nähe-Distanz-Regulation und vorbestehendes Übergewicht mit abwertenden Äußerungen, eine wichtige Rolle.
→ III: Soziokulturelle Aspekte: Seit den 50-iger Jahren hat sich das Körperbewusstsein in Richtung Schlank, als Schönheitsideal, verändert. Gesellschaftlich ist Schlankheit an Schönheit, Erfolg und Kompetenz gekoppelt.
→ IV: Kognitive Aspekte: Bei Patienten mit Essstörungen zeigen sich häufig kognitive Denkfehler (nach Beck) wie:
→ 1) Selektive Abstraktion: Nur wenn ich schlank bin, bin ich attraktiv und liebenswert.
→ 2) Dichotomes Denken: Wenn ich das jetzt esse, verliere ich die Kontrolle total und werde fett.
→ 3) Übertreibung: Wenn ich noch 1 Kilo zunehme, kann ich kein Badeanzug tragen.
→ V: Psychodynamische Aspekte: Intrapsychische, unbewusste Konflikte äußern sich in Form einer Essstörung. Inhaltlich handelt es sich bei den Konflikten z.B. um sexuelle Wünsche oder gegensätzliche Bestrebungen wie Autonomiebestrebung und Abhängigkeitswunsch. Nicht selten charakterisieren sich die Patienten als lähmend und ineffektiv.
→ Klinisch-relevant: Im Zuge von „life-events“ als belastende Lebensereignisse wie Trennung von wichtigen Bezugspersonen, Leistungsversagen, neue Anforderungen kommt es schließlich zum Auftreten der typischen Symptome.
→ VI: Aufrechterhaltende Faktoren: Hierzu zählen:
→ 1) Gezügeltes Essverhalten: Zur Gewichtsreduktion bzw. -erhaltung; das Essverhalten ist kontrolliert und richtet sich nicht nach dem Hungergefühl. Langfristig führt dies zu einer endokrinen und hormonellen Umstellung des Körpers zur Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit.
→ 2) Positiver Verstärker: Durch die Gewichtreduktion erlangen die Patienten Anerkennung und Zuwendung durch Dritte, die ihr Selbstbewusstsein steigern. Dieser Anreiz führt zum Beibehalten des gezügelten Essverhaltens.
→ Klinik: Von einer Anorexie spricht man, wenn es zu einem Gewichtsverlust von > 15% des Körpergewichts bzw. der BMI < 17,5 liegt. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik anorektischer Patienten steht das gezügelte Essverhalten sowie die alles beherrschende Angst vor dem "Dickwerden" (= Gewichtsphobie).
→ I: Störungen im Essverhalten:
→ 1) Pedantisches Kalorienzählen der Nahrungsmittel.
→ 2) Einteilung der Nahrungsmittel in erlaubte und verbotene (hochkalorische, fettreiche) und somit Verzicht auf bestimmte Nahrungsmittel.
→ 3) Umgang mit den Lebensmittel: Mit Zerteilen in kleinste Stücken, Zerpflücken der Lebensmittel, langes Kauen, Horten und Verstecken von Essen, Verweigern von gemeinsamen Mahlzeiten, etc.
→ II: Weitere Methoden zur Gewichtsreduktion: Sind selbst-induziertes Erbrechen und exzessive sportliche Aktivität (z.B. Joggen, Aerobic, Schwimmen, etc.).
→ III: Weitere Charakteristika: (Der Anorexia nervosa) Die betroffenen Patienten sind fast ausschließlich angepasst, gewissenhaft, leistungsorientiert und ehrgeizig, eine Krankheiteinsicht besteht zumeist nicht.
→ IV: Körperliche Symptome: Sind Kachexie,
→ 1) Kardiovaskulär: Arterielle Hypotonie, Bradykardie, Hypothermie, orthostatische Dysregulation,
→ 2) Dermatologisch: Brüchige Nägel und Haare, Haarausfall und Entwicklung einer Lanugo-Behaarung
→ 3) Elektrolytverschiebungen: Wie Hypokaliämie (Rhythmusstörungen), Hyponatriämie, Hypochlorämie und konsekutivem sekundärem Hyperaldosteronismus.
→ 4) Endokrinologisch: Störungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit Amenorrhoe (LH, FSH und Östradiol erniedrigt), bei Männern Libidoverlust und Potenzstörungen, erhöhten Cortisolspiegel, verminderter T3-Serumkonzentration (Low-T3-Syndrom mit normalen TSH-Werten).
→ 5) Blutbildveränderungen: Wie Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, etc.
→ 6) Gastrointestinale Störungen: Mit verlängerter Magenentleerung, Völlegefühl, Obstipation und Meterorismus.
→ 7) Weitere Störungen: Osteoporose infolge erniedrigter Östrogenspiegel, Minderwuchs und evtl. Verzögerung der Pubertät.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Bei den Patienten fehlt charakteristischerweise die Krankheitseinsicht infolge einer schweren Körperschemastörung mit Fehleinschätzung der eigenen Proportionen.
→ B) Nicht selten kommt es aufgrund der massiven Kachexie mit einem Körpergewicht von 25-35kg zu lebensbedrohlichen Komplikationen.
→ Klassifikation: der Anorexia nervosa: Nach der DSM-IV werden zwei Subtypen unterschieden:
→ I: Restriktiver/Asketischer Typ: Bei diesem wird das massive Untergewicht nur durch strikte Diät-Einhaltungen erreicht und aufrechterhalten.
→ II: Purging/bulimischer Typ: Intermittierend kommt es zu Heißhungerattacken mit nachfolgendem Erbrechen, Missbrauch von Diuretika, Laxantien und anderen Substanzen.
→ Komorbiditäten: Bei Patienten mit Anorexia nervosa besteht ein erhöhtes Risiko für weitere psychische Erkrankungen:
→ I: Affektive Störungen, vor allem Depressivität,
→ II: Angststörungen, insbesondere die sozialen Phobien,
→ III: Zwangsstörungen,
→ IV: Substanzmissbrauch und -abhängigkeit,
→ V: Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C (dependente PS, ängstlich-vermeidende PS, zwanghafte PS).
→ VI: Deutlich erhöhte Suizidalitäts-Rate (sodass die Patienten bei jeder Essstörung routiemäßig nach Suizidgedanken befragt werden sollten).
→ Diagnose: Die Diagnose der Anorexia nervosa wird in der Regel klinisch gestellt.
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Bei der Eurierung der Eigenamanese existiert ein Interviewleitfaden der folgende Inhalte umfasst:
→ 1) Gewicht: Aktuelles Gewicht, Gewicht vor der Essstörung, Gewichtsverlauf (Maximal/Minimal), Subjektive Gewichtsgrenze etc.
→ 2) Körperwahrnehmung: Subjektive Wahrnehmung (zu dick, normal, zu dünn), objektive Körperwahrnehmung durch Andere.
→ 3) Essgewohnheiten: Allgemeine Nahrungaufnahme (z.B. Angabe der Nahrungsmittel, Verbot bestimmter Nahrungsmittel, tägliche Beschäftigung mit dem Thema Essen, Essanfälle mit Klärung der Häufigkeit etc.), isolierte Nahrungsaufnahme, bestehen Fastenperioden, postprandiales selbstinduziertes Erbrechen mit Angabe der Häufigkeit, etc.)
→4) Weitere Bereiche: Einnahme von Laxanzien, Appetitzüglern, Klärung der sportlichen Aktivität (Veränderungen bezüglich der freien Aktivitäten), Abklärung organischer Veränderungen wie Menstruation.
→ 5) Bestimmung des Body-Mass-Index (Körpergewicht kg/ Körpergröße m2; Normalbereich zwischen 18,5 und 25kg/m2), bei der Inspektion evtl. Nachweis einer Lanugo-Behaarung, peripherer Ödeme etc.
→ II: Labor: Bestimmung des Differenzialblutbildes (z.B. Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie), der Elektrolyte (Elektrolytverschiebungen; eine chronische Hypokaliämie kann eine Nephropathie induzieren), Hormonspiegels (Östradiol, FSH, LH), aber auch Erhöhung des hypophysären Wachstumshormons und des Kortisols, Schilddrüsenwerte (T3 erniedrigt), Nierenparameter, Transaminasen, Lipase, Amylase etc.
→ III: Bildgebende Verfahren: cCT/kranial MRT; Evtl. Nachweis einer kortikalen Atrophie, die bei Gewichtsnormalisierung reversibel ist.
→ Differenzialdiagnose: Hierbei müssen insbesondere somatische und andere psychische Erkankungen ausgeschlossen werden. Hierzu zählen u.a.:
→ I: Somatische Erkrankungen: die mit einem Gewichtsverlust einhergehen wie konsumierende Malignome, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes z.B. gastroduodenale Ulcuskrankheit, Malabsorptionssyndrom, Zöliakie, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, Hormonelle Störungen z.B. Morbus Addison, Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktionsstörungen (Hyperthyreose),
→ II: Psychische Erkrankungen:
→ 1) Schizophrenie: Und andere Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis können aufgrund eines Vergiftungswahns zu bizarrem Essverhalten mit ausgeprägten Gewichtsverlust.
→ 2) Affektive Störungen: Insbesondere kommt es in der depressiven Episode zu einer deutlichen Appetitminderung.
→ 3) Zwangsstörungen,
→ Therapie: Bei der Therapie der Anorexia nervosa müss immer auch der konsekutiven, somatischen Folgeschäden bedacht werden, sodass eine primär stationäre Behandlung besonders bei einem BMI < 15,0, einem forcierten restriktiven Krankheitsverlauf, pathologischer Familienstruktur etc. indiziert ist (Abb.: Kriterien für eine stationäre Behandlung bei bestehender Essstörung). Die Therapie sollte somit folgende 3 Bereiche abdecken:
→ I: Ernährungsrehabilitation: Mit Behandlung organischer Folgeschäden, Gewichtsnormalisierung und Ernährungsberatung:
→ 1) Behandlung von Folgeschäden: Sie richtet sich nach der internistischen Befundlage und beinhaltet u.a. Substitution von H2O und Elektrolyten wie Kalium, Natrium etc. Des Weiteren muss bei lebensbedohlichem Untergewicht und fehlender Krankheitseinsicht mit Hilfe einer richterlichen Anordnung (als ultima ratio) eine Zwangsernährung erfolgen.
→ 2) Gewichtsnormalisierung: Voraussetzung hierfür sind:
→ A) Die Renutrition sollte nicht forciert erfolgen.
→ B) Die Gewichtszunahme sollte bei 500-1000g/Wochen liegen und
→ C) Das Zielgewicht sollte sich an dem Gewicht vor der Erkrankung orientieren (mindestens BMI von 18,0kg/m2).
Für den Patienten wird ein strukturierter Therapieplan erarbeitet, der folgende Inhalte umfasst: Aufstellung eines Essenplans mit mehreren täglichen Portionen z.B. 3 Hauptmahlzeiten, 2-3 Nebenmahlzeiten, der in die Alltagsrhythmik eingebunden wird und gemiedene Nahrungsmittel mit aufnimmt. Weitere Aspekte sind gemeinsames Kochen, Ernährungsberatung mit Darstellung einer ausgewogenen Ernährung, evtl. Schließen von Therapieverträgen, die bei Erreichen der vereinbarten Gewichtszunahme belohnt werden etc. Zudem sollte eine regelmäßige jedoch nicht zu häufig Gewichtskontrolle z.B. 2-3x/Woche erfolgen.
→ II:Psychotherapeutische Rehabilitiation: Initial steht das Erlangen der Krankheitseinsicht und die Behandlungsmotivation im Vordergrund. Zu den besonders wirksamen Verfahren zur Behandlung der Anorexia nervosa gehören u.a. die kognitive Verhaltenstherapie, die interpersonelle Psychotherapie (z.B. interpersonelle Therapie nach Klerman), aber auch psychodynamische und familientherapeutische Aspekte. Hierzu zählen:
→ 1) Psychoedukation im Sinne einer Aufklärung über die Erkrankung und mögliche Therapiestrategien, da bei den Patienten die Gewichtszunahme massiv angstbesetzt ist.
→ 2) Anlegen von Esstagebüchern zur Eruierung der Triggermechanismen von Fressattacken.
→ 3) Kognitive Verhaltenstherapie: Zur Umstrukturierung und Modifikation von pathologische Verhaltensweisen (der Körperschemastörung, des Selbstwertgefühls etc.) und konsekutiver Entwicklung von Alternativen, die eine positive Befriedigung induzieren. Zusätzlich kann durch operante Konditionierung (positiver Verstärker, Modelllernen) bestehende bzw. neu entwickelte Verhaltensweisen in ihrer Häufigkeit positiv beeinflusst werden. Auch der Aufbau von neuen Konfliktbewältigungsstrategien ist ein Thema der kognitiven Verhaltenstherapie.
→ 4) Infolge der ausgeprägten Störung der eigenen Körperwahrnehmung sind körperorientierte Therapieformen wie Tanz-, Bewegungstherapie indiziert.
→ 5) Training sozialer Kompetenz: Die Patienten sind zumeist sehr selbstunsicher und weisen deutliche Defizite bezüglich des Erwachsenwerdens und der Geschlechterrolle auf.
→ 6) Eine weitere unterstützende und zugleich hilfreiche Maßnahme ist die Entspannungstherapie.
→ 7) Psychodynamische Therapie: Erst nach Stabilisierung des Patienten mit positiver Gewichtsentwicklung und gleichzeitiger Bereitschaft, intrapsychische Konflikte zu bearbeiten, ist die tiefenpsychologische Psychotherapie indiziert. Hierbei stellen frühere Traumatisierungen, die individuelle Ich-Entwicklung, Ablösekonflikte, sexuelle Defizite und Wünsche etc. wichtige Bearbeitungsinhalte dar.
→ 8) Familientherapie: Bei den Betroffenen besteht eine massive Störung in der familiären Interaktion, sodass die Erkrankung zumeist nicht infolge einer intrapsychischen Störung entsteht, sondern wird vielmehr durch eine Störung im familiären Sozialgefüge determiniert. Der Patient ist somit Symptomträger.
→ III: Medikamentöse Therapie: Sie spielt bei der Behandlung der Anorexia nervosa eine untergeordnete Rolle. Eine Neuroleptika-Applikation von 5mg/d abends zur Unterstützung der initialen Gewichtszunahme, aber auch bei extremen Körperschemastörungen oder starker kognitiver Einengung kann versucht werden. Bei der Gabe von Fluoxetin zur Rückfallprophylaxe sind positive Effekte beschrieben worden.
→ Prognose:
→ I: Die Anorexia nervosa weist in 10-20% der Fälle einen chronischen Krankheitsverlauf auf. Als prognostisch ungünstig gelten insbesondere folgende Faktoren:
→ 1) Höheres Alter bei Erkrankungsbeginn und extremer Gewichtsverlust,
→ 2) Lange Krankheitsdauer vor Behandlungsbeginn sowie hohes Ausmaß an psychischen und sozialen Symptomen.
→ 3) Stark gestörte Familienbeziehungen sowie
→ 4) Weitere Faktoren: Wie gleichzeitiges Bestehen von bulimischen Symptomen, prämorbides Übergewicht, schlechte prämorbide soziale Anpassung etc.
→ II: Bei 30-40% der Patienten kommt es zu einer vollständigen Remission. Klinische Parameter für den Krankheitsverlauf/-erfolg sind das normalisierte Gewicht und der monatliche Menstruationszyklus.
→ III: In weiteren 10-20% findet ein Wechsel in die Bulimia nervosa statt.
→ IV: Patienten mit einem frühen Beginn haben zumeist eine bessere Prognose (auch eine frühzeitig eingesetzte adäquate Therapie verbessert sie). Tritt die Störung jedoch vor dem 11. Lebensjahr (präpubertär) auf ist die Prognose wiederum deutlich schlechter.
→ V: Es versterben bis heute noch 5-10% der Patienten an den Folgen der Anorexia nervosa.