→ Definition:
→ I: Das akute Koronarsyndrom beschreibt einen Überbegriff für klinisch-symptomatische Myokardischämien, die aufgrund der Beschwerden (z.B. retrosternale Schmerzen), EKG-Veränderungen (ST-Elevation) oder laborchemischen Parameter (Troponin) sichtbar werden. Hierbei werden 3 Formen unterschieden, die im weiteren Krankheitsverlauf fließend ineinander übergehen:
→ 1) Instabile Angina pectoris: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung und ohne Anstieg der Nekrose-Marker (Troponin negativ).
→ 2) NSTEMI: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung, aber mit Anstieg der Nekrose Marker (Troponin positiv) als Nicht-ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkt (= Non-ST-Elevation-Myokardinfarkt).
→ 3) STEMI: Akutes Koronarsyndrom mit ST-Streckenhebung und Nachweis der Nekrose-Marker (Troponin positiv), entsprechend dem ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt.
→ II: Myokardinfarkt: Der Myokardinfarkt stellt eine ischämische Myokardnekrose dar, meist aufgrund einer KHK mit hochgradiger Stenose oder eines Verschlusses einer oder mehrerer Koronararterie(n). Charakteristischerweise kommt es zum Troponin Anstieg sowie zum Nachweis mindestens 1. der nachfolgenden Kriterien:
→ 1) Ischämische Beschwerden.
→ 2) Nachweis einer signifikanten ST-Streckenveränderung oder eines (neu aufgetretenen) Linksschenkelblocks.
→ 3) Entwicklung einer neuen Q-Zacke im EKG.
→ 4) In der Bildgebung Nachweis einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung oder eines intrakoronaren Thrombus (angiographisch).
→ Epidemiologie:
→ I: Das akute Koronarsyndrom sowie die KHK stehen an erster Stelle der Todesursachenstatistik in den Industrienationen.
→ II: Die Inzidenz für den Myokardinfarkt weist deutliche geographische Unterschiede auf und liegt in Deutschland bei 120/100000 pro Jahr (in Frankreich beträgt sie 55/100000/Jahr); nicht zuletzt verstirbt in Deutschland jeder 2. an einer Erkrankung des Herz-Kreislaufsystems (es erleiden jährlich etwa 250000 pro Jahr einen Myokardinfarkt).
→ Ätiopathogenese: Pathophysiologischer Ausgangspunkt des akuten Koronarsyndroms bzw. Myokardinfarktes sind atherosklerotische Plaques im Bereich der Koronararterien.
→ I: Eine Ruptur, aber auch Erosionen insbesondere vulnerabler Plaques (mit dünner fibröse Plaque-Deckmembran und lipidreichem Kern) induzieren direkt ein ACS bzw. Myokardinfarkt. Ursachen für die Plaqueruptur sind u.a.
→ 1) Intravasale Scherkräfte und Blutflussturbulenzen.
→ 2) Gefäßspasmen und biochemische Dysregulation sowie
→ 3) Verletzungen der koronaren Vasa vasorum, etc.
→ II: Die Freisetzung von extrazellulärer kollagener Matrix führt primär zu einer Kontaktaktivierung der intrinsischen Gerinnungskaskade und anschließend über die Exposition von Gewebefaktoren zur Stimulation des extrinsischen Gerinnungssystems (Abb.: Extrinsische und intrinsische Gerinnungskaskade) mit konsekutiver Thrombinbildung. Thrombin spaltet einerseits Fibrinogen in Fibrin, welches polymerisiert, andererseits kommt es zur Bildung von kovalenten Bindungen, die beide zur Stabilisierung des Thrombus beitragen. Thrombin ist zudem der stärkste Thrombozytenaktivator mit konsekutiver Plättchenaggregation (lumeneinengende bzw. lumenverschließende Thrombusbildung).
→ III: Die Myokardischämie weist einen subendokardialen Beginn mit transmuraler Ausbreitung Richtung Subepikard auf. Aufgrund der geringen myozytären Ischämietoleranz kommt es innerhalb von 15-30 Minuten zur irreversiblen Schädigung. Folgen sind u.a.:
→ 1) Freisetzung von Elektrolyten und metabolischen Produkten (K+, Ca2+, cAMP, Laktat, Adenosin, Sauerstoffradikale), die insbesondere im Bereich der ischämischen Randzonen eine elektrische Instabilität (mit Gefahr von z.B. Extrasystolen, ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern) induzieren können.
→ 2) Durch die Zerstörung des Myokardgefüges kann es u.a. zur Perforation des Ventrikelseptums oder der freien Wand mit konsekutiver Perikardtamponade kommen.
→ 3) Diese akut lebensbedrohlichen Ereignisse treten v.a. 3-6 Tage nach Myokardinfarkt auf.
→ Klinisch-relevant: Wichtige Triggermechanismen des Myokardinfarktes sind insbesondere:
→ A) Plötzliche Kraftanstrengungen, Stress-Situationen mit starken Blutdruckschwankungen, aber auch Kälte, ausgiebige Mahlzeiten sowie psychische Belastungen.
→ B) Weitere Risikofaktoren sind Alter, männliches Geschlecht, positive Familienanamnese, Nikotinabusus, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Niereninsuffizienz, frühere kardiale Ereignisse.
→ C) Patienten mit einer instabilen Angina pectoris haben ein deutlich erhöhtes Risiko (20%).
→ D) 40% aller Myokardinfarkte ereignen sich in den Morgenstunden zwischen 6-12°° (es besteht eine zirkardiane Rhythmik).
→ Klassifikation: Der Myokardinfarkt lässt sich mit Hilfe nachfolgender Kriterien klassifizieren:
→ I: Nach den initialen EKG-Veränderungen:
→ 1) NSTEMI: (= Non-ST-Segment-Elevation-Myocard-infarct) Ohne Persistenz der ST-Hebung und Anstieg von Troponin.
→ 2) STEMI: (= ST-Segment-Elevation-Myocard-Infarct) mit Persistenz der ST-Hebung und positivem Troponin.
→ II: Klinische Klassifikation des Myokardinfarktes:
→ Klinik: Die charakteristischen Leitsymptome des Myokardinfarktes manifestieren sich nur in 40% der Fälle.
→ I: Im Mittelpunkt der Symptomatik steht ein akut auftretender massiver retro- und/oder parasternale Schmerz (evtl. auch brennend oder stechend, der zum Hals, Unterkiefer, in die Schulterregion sowie in den linken Arm (aber auch in beide Arme) ausstrahlen kann und durch Ruhe oder Nitroglyzerin kaum beeinflusst wird; häufig ist dieser Schmerz von Todesangst und evtl. Luftnot begleitet.
→ Klinisch-relevant: Es existiert in bis zu 20% der Fälle der sogenannte „ stumme Myokardinfarkte“, der ohne Schmerzen einhergeht und insbesondere bei älteren Patienten sowie Diabetes mellitus auftritt.
→ II: Vegetative Symptome: Begleitsymptome sind u.a. Kaltschweißigkeit, Zittern, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel sowie Hypotonie.
→ III: Weitere Symptome: Sind u.a.:
→ 1) Symptome der Linksherzinsuffizienz (bei 1/3 der Patienten) mit Dyspnoe und evtl. Orthopnoe.
→ 2) Herzrhythmusstörungen: (in bis zu 90% der Fälle) Mit AV-Blockierung, ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern.
→ IV: Atypische Symptome findet man v.a. bei Frauen, älteren Patienten (> 75. Lebensjahr) und Diabetikern. Charakteristischerweise fehlen thorakale Schmerzen und es manifestieren sich so z.B. beim Hinterwandinfarkt Rücken- und/oder epigastrische Schmerzen; deshalb muss immer auch bei gastrointestinalen Beschwerden differenzialdiagnostisch an einen Myokardinfarkt gedacht werden (EKG-Befund: Hinterwandinfarkt).
→ Diagnose: Die Diagnose des akuten Koronarsyndroms bzw. Myokardinfarktes wird insbesondere aus einer Kombination aus Anamnese und klinisch diagnostischer Untersuchung gestellt.
→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Bei exakter Anamnese kann in bis zu 80% die Verdachtsdiagnose gestellt werden. Die klinische Untersuchung umfasst v.a.:
→ II: Labor: Im Mittelpunkt der laborchemischen Untersuchung stehen die Herzmarker (Abb.: Wichtige Laborparameter in der Diagnose des Myokardinfarktes):
→ 1) Hochsensitive Troponine (bzw. kardiales Troponin I und T) weisen nach 3 Stunden eine Sensitivität von 80% und nach 12 Stunden von 100% auf (bleiben bis zu 3 Wochen erhöht) und stellen den Goldstandard in der Diagnose des Myokardinfarktes dar.
→ 2) Die Kreatinkinase (CK) dient als Marker der Zellnekrose und lässt sich unterteilen in das herzspzifische Isoenzym CK-MB sowie CKMM (Skelettmuskulatur) und CK-BB (Gehirn). Der Nachweis des CK-MB erfolgt 4-8 Stunden nach Myokardinfarkt und sollte 6% des Gesamt-CK betragen.
→ 3) Myoglobin ist ein Strukturprotein des kontraktilen Apparates und somit auch ein nicht-herzspezifischer Marker für Muskelschäden (Anstieg auch bei nichtmykardialen Ereignissen). Es hat in der Labordiagnostik des Myokardinfarktes an Bedeutung verloren (Ausnahme ist das sehr frühe Ischämiestadium des Myokardinfarktes).
→ 4) Des Weiteren existieren noch LDH (= Laktat-Dehydrogenase mit einer Nachweislatenz von 24-48 Stunden und Maximum nach 3-6 Tagen) sowie unspezifische Parameter wie Erhöhung von BSG, CRP und Leukozytose.
→ III: EKG: Bei Verdacht auf Myokardinfarkt ist die sofortige EKG-Erstellung obligat (der erste EKG-Befund kann in den ersten 24 Stunden negativ, sodass immer ein 2. EKG im Abstand von 24 Stunden indiziert ist). Bei Vorliegen einer ST-Strecken-Hebung von mindestens 0,2mV in den Ableitungen V1-V6 oder von > 0,1mV in den anderen Ableitungen kann der STEMI vom NSTEMI abgegrenzt werden (EKG-Befund: Myokardinfarkt).
→ IV: Bildgebung:
→ 1) Echokardiographie: Mit Beurteilung der Herzmorphologie, -funktion (Links-, Rechtsherzinsuffizienz, aber auch akut bedingte Komplikationen wie Mitralklappeninsuffizienz, Perikarderguss, Perikardtamponade, etc.) sowie möglicher Wandbewegungsstörungen (bei frischem Myokardinfarkt manifestieren sich die Wandbewegungsstörungen sehr früh z.T. vor den Enzym- und EKG-Veränderungen).
→ 2) MRT: Diese Untersuchung kann im Anschluss an die Notfalltherapie erfolgen und dient der Darstellung der kardialen Funktion, möglicher Wandbewegungsstörungen sowie der Abbildung von Myokardinfarktnarben (nicht transmural/transmural).
→ Differnzialdiagnose: Von dem akuten Koronarsyndrom müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:
→ I: Lungenembolie.
→ II: Aortendissektion.
→ III: Ösophagusruptur (Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom).
→ IV: Pneumothorax, etc.
→ Therapie: Bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms muss zwischen einer präklinischen und einer klinischen Behandlung unterschieden werden. Im Mittelpunkt nach Diagnosestellung steht die sofortige Krankenhauseinweisung des Patienten.
→ I: Präklinische Therapie: Sie umfasst u.a. die Überwachung des Herzrhythmus mittels 12-Kanal-EKG, 30°-Oberkörperhochlagerung, Gabe von Sauerstoff (2-4l/min) über eine Nasensonde, Anlage eines intravenösen Zugangs, keine i.m.-Injektion sowie Defibrillationsbereitschaft. Die präklinische medikamentöse Therapie umfasst insbesondere:
→ 1) Nitrate: Nitroglyzerin sublingual (Zerbeißkapsel 0,8mg, Spray 2Hub 0,4mg) zur Behandlung der Angina pectoris Symptome unter Kontrolle des Blutdrucks (Kontraindikation systolisch RR < 90mmHg, Einnahme von PDE-5 Inhibitoren z.B. Sildenafil, Vardenafil).
→ 2) ASS 150-300mg oral oder als Bolus 75-250mg intravenös.
→ 3) Heparin: Antikoagulation z.B. unfraktioniertes Heparin 5000IE intravenös oder ein niedermolekulares - (Enoxaparin 0,5mg/kg als i.v.-Bolus).
→ 4) Zur Analgosedierung, um die Sympathikusaktivität mit konsekutiv erhöhtem Sauerstoffverbrauch zu senken, ist die Applikation eines potenten Opioids (z.B. Morphiumsulfat 3-5mg i.v., danach 2mg alle 5-15 min bis zur Schmerzfreiheit) obligat.
→ II: Stationäre Therapie: In den ersten Tagen stehen Intensivstation mit Kreislaufüberwachung (rhythmisches und hämodynamisches Monitoring) sowie Reanimationsbereitschaft im Vordergrund.
→ 1) STEMI: Hierbei liegt ein Verschluss eines Koronargefäßes vor. Therapeutisches Hauptziel ist die rasche und vollständige Wiedereröffnung des Gefäßes mit konsekutiver Wiederherstellung des Blutflusses (eine erfolgreiche Therapie ist insbesondere vom Zeitintervall zwischen Infarktereignis und Reperfusionstherapie abhängig). Als therapeutische Maßnahme stehen die primäre perkutane Koronarintervention sowie die Thrombolyse zur Verfügung. Die Thromobolyse (Abb.: Lysetherapie des Myokardinfarktes und ihre Fibrinolytika) wird nur noch eingesetzt, wenn innerhalb von 2 Stunden kein Herzkatheterlabor zu erreichen ist. Thrombolytika sind u.a. Alteplase und Reteplase (Streptokinase und Urokinase sind obsolet) Zeichen für eine erfolgreiche Thrombolyse sind u.a.: Die Erfolgsrate liegt bei der Lysetherapie bei 60-70% und ist der PCI deutlich unterlegen. Komplikation ist vor allem die Blutung (intrazerebrale Blutung in 0,5-1% der Fälle).
→ 2) NSTEMI: Beim Non-ST-Elevation-Myocard-infarct handelt es sich um eine hochgradige thrombosebedingte Stenose mit noch vorhandenem, jedoch massiv reduziertem Blutfluss. Auch diese Situation ist lebensbedrohlich und bedarf einer raschen Intervention. Die Patienten werden nach dem Risiko für die Entwicklung eines STEMI bzw. Tod unterteilt. Hochrisikopatienten haben erhöhte Troponin-Werte, instabile Hämodynamik, Herzrhythmusstörungen, EKG-Strecken-Veränderungen, aber auch Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, frühere aortokoronare Bypassoperation, etc. Es erfolgt eine sofortige Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS + Prasugrel oder Ticagrelor (Clopidogrel ist unterlegen und sollte nur appliziert werden, wenn die anderen Präparate nicht verfügbar sind). Auch hier wird eine Perkutane-Koronarintervention innerhalb von 72 Stunden angestrebt.
→ III: Dauertherapie: An die Akuttherapie des akuten Koronarsyndroms schließt sich eine Sekundärprophylaxe mit Verminderung der kardiovaskulären Risikofaktoren durch u.a. Lebensstiländerung (Rehabilitationsbehandlung) sowie einer medikamentöse Dauertherapie an. Sie umfasst:
→ 1) Lebenslange antithrombozytäre Therapie mit ASS (Dosierung 75-100mg/d) oder bei Unverträglichkeit auch Clopidogrel (75mg/d).
→ 2) ACE-Hemmer bzw. AT1-Blocker (mit Senkung des Blutdruck, Verbesserung der linksventrikulären Funktion und der Endothelfunktion mit stabilisierender Wirkung auf Plaque).
→ 3) Beta-Blocker (Minderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Senkung von Herzfrequenz, Blutdruck und Herzauswurfleistung. Zudem bewirkt die Abnahme der Herzfrequenz eine Zunahme der Diastole mit konsekutiver Verbesserung der Perfusionszeit der Koronararterien).
→ 4) Die Applikation von CSE-Hemmern unabhängig von der Dyslipidämie sollte frühzeitig (1-4 Tag nach Akuttherapie) eingeleitet werden.
→ 5) Auch sind Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten neben ACE-Hemmern und Beta-Blockern insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF < 40%), Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz obligat (Kontraindikationen sind insbesondere Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie).
→ Prognose: 40% der Patienten versterben schon am ersten Postinfarkttag, davon die Hälfte innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn zumeist aufgrund eines Kammerflimmerns, sodass die Prognose insbesondere vom Zeitintervall bis zu effektiven Therapie abhängt. Wichtige langzeitprognostische Kriterien sind:
→ I: Grad der linksventrikulären Einschränkung (eine EV von < 35% ist prognostisch ungünstig).
→ II: Ischämiezeichen (Angina pectoris und Ischämiezeichen im Belastungs-EKG oder Myokardperfusionsszintigraphie).
→ III: Zahl der betroffenen Gefäße (die jährliche Mortalitätsrate nimmt von Ein- bis Dreigefäßerkrankung zu).
→ IV: Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock.
→ V: Fortbestehen von Risikofaktoren (mit konsekutiver Progression der KHK).
→ VI: Progressionsverbesserung: Durch Allgemeinmaßnahmen wie:
→ 1) Nikotinabstinenz,
→ 2) Mediterrane Ernährung mit kochsalzarmer, ballaststoffreicher Ernährung inklusive Gemüse, Seefisch, aber auch Obst.
→ 3) Gewichtsreduktion bzw. -normalisierung.
→ 4) Körperliche Aktivität mindestens 3x 30-45min/ Woche.
→ 5) Optimale Einstellung von Blutdruck und Diabetes mellitus, etc.