→ Definition: Die Sedativa-Abhängigkeit beschreibt den missbräuchlichen Gebrauch bzw. die Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Benzodiazepin-ähnlichen Substanzen (Hypnotika). Hierzu zählen u.a.:
→ I: Benzodiazepine: z.B. Diazepam (Valium), Oxazepam (Adumbran), Alprazolam (Tafil), Bromazepam (Lexoanil), Lorazepam (Tavor).
→ II: Benzodiazepam-ähnliche Substanzen: z.B. Zaleplon, Zopiclon, Zolpidem.
→ Epidemiologie:
→ I: Benzodiazepine stellen das am häufigsten missbräuchlich eingenommene Medikament dar (weitere häufige Abhängigkeiten sind die Alkohol- und Tabak-Abhängigkeit).
→ II: Die Lebensprävalenz für eine Benzodiazepinabhängigkeit liegt in Deutschland bei 1-2%, in psychiatrischen Kliniken bei bis zu 18%.
→ III: Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, wobei die Abhängigkeitswahrscheinlichkeit nach dem 40. Lebensjahr zunimmt.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Abhängigkeitsentwicklungen sind relativ häufig und können durch die zeitlich begrenzte Verschreibung von 4-6 Wochen vermieden werden.
→ B) Flunitrazepam (Ro) ist eine in der Drogenszene beliebte Substanz bei Polytoxikomanie.
→ Wirkungsmechanismus: Benzodiazepine verstärken durch eine hoch-selektive, hochaffine Bindung an den GABA-A-Rezeptor den Chlorideinstrom in die Zelle und steigern hierüber die inhibitorische Wirkung der Gamma-Aminobuttersäure im ZNS. Das Wirkungsprofil gleicht dem der y-Aminobuttersäure mit:
→ I: Anxiolyse,
→ II: Affektstabilisierung,
→ III: Muskelrelaxation und
→ IV: Antikonvulsiver Wirkung.
→ Ätiologie: Bei der Entstehung der Abhängigkeit handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen. Hierzu gehören:
→ I: Neurobiologische Faktoren: Zusätzlich steigert das Pharmakon durch GABAerge Unterdrückung der glutamatergen Interneurone in der tegmentalen Area die Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens, dem Belohnungssystem. Folgen sind Euphorie und Wohlbefinden, die sich wiederum verhaltensverstärkend auswirken.
→ II: Genetische Faktoren: Eine familiäre Disposition gilt heute als wissenschaftlich bewiesen; bestimmte Genvarianten beeinflussen das Belohnungssystem hinsichtlich dessen, dass eine gesteigerte Vulnerabilität für den Konsum von Suchtmitteln besteht.
→ III: Psychologische Faktoren:
→ 1) Direkte Faktoren für die Suchtmotivation sind Einsamkeit, Langweile, Lösung von Verstimmungen, innere Leere, aber auch Leistungssteigerung und Schmerzlinderung.
→ 2) Weitere Faktoren können eine Broken-Home-Situation, Erziehungsfehler, fehlende orientierende Vorbilder bzw. falsche elterliche Vorbilder (= Lernen am Modell) sein.
→ IV: Auslösesituation: Charakteristische Situationen triggern dann schließlich den Substanzmissbrauch:
→ 1) Überlastungs- und Überforderungssituationen,
→ 2) Chronische Konfliktsituationen, aber auch
→ 3) Hyposomnie und chronische Schmerzen.
→ Klinisch-relevant: Risikogruppen und Hinweise für eine Hypnotikaabhängigkeit sind insbesondere:
→ A) Alte Menschen, die unter körperlichen Erkrankungen mit chronischen Schmerzen leiden.
→ B) Patienten mit chronischen Schlafstörungen,
→ C) Patienten mit Angsterkrankungen,
→ D) Patienten mit bestehender Alkoholabhängigkeit und/oder Abhängigkeit von illegalen Drogen.
→ E) Wahnhinweise für eine Sedativa-Abhängigkeit sind wiederum:
→ 1) Patienten, die auf eine Verweigerung entsprechender Rezepte unwillig, fordernd oder sogar aggressiv reagieren.
→ 2) Beschaffung von Rezepten oder Medikamenten über Dritte, etc.
→ Klinik:
→ I: Akute Intoxikation: (Siehe auch akute Benzodiazepinintoxikation):
→ 1) Physisch: Muskelerschlaffung, verwaschene Sprache, Hypotonie, Schwindel und Ataxie.
→ 2) Psychisch: Anxiolyse, gehobene Stimmungslage, Euphorie, Enthemmung, aber auch Müdigkeit und Benommenheit.
→ II: Chronische Intoxikation: Charakteristische Symptome sind:
→ 1) Physisch: Abnahme des Reaktionsvermögens, Tremor, Nystagmus, Ataxie.
→ 2) Psychisch: Dysphorische Verstimmung, Wesensveränderungen, Leistungsminderung, Verlangsamung, Passivität etc.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Eine chronische Benzodiazepin-Einnahme führt im Zuge einer Anpassungsreaktion zu einer Desensibilisierung der GABAergen Neurone und zur Sensibilisierung antagonistischer erregender Neurone. Es stellt den neurobiologischen Mechanismus der Toleranzentwicklung dar.
→ B) Initial entwickelt sich eine Toleranz gegenüber der Sedierung, anschließend gegenüber der antikonvulsiven - und schließlich gegenüber der anxiolytischen Wirkung.
→ III: Entzugssyndrom: Es entwickelt sich zumeist bei abruptem Absetzen der Medikation (bereits schon nach einem 8-wöchigen Dauerkonsum im Niedrigdosisbereich) durch Überwiegen der Aktivität erregender Neurone. Die Symptomatik (Entzugszeichen) manifestiert sich mit einer Latenz abhängig von der Dauer der Wirksamkeit des Benzodiazepins und umfasst u.a.:
→ 1) Schwäche, Ängstlichkeit, innere Unruhe, Reizbarkeit und Schlafstörungen.
→ 2) Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor sowie Muskelzuckungen.
→ 3) Wahrnehmungsstörungen wie Metallgeschmack, Hyperakusis, Gefühl elektrischer Schläge, Lichtscheue und Depersonalisations-Erscheinungen.
→ 4) Benommenheit, Konzentrationsstörungen und nicht zuletzt dysphorische Verstimmung.
→ 1) Kurzwirksame Benzodiazepine: Die Entzugserscheinungen beginnen nach ca. 24 Stunden, erreichen ihr Maximum nach 2-4 Tagen und sistieren nach ca. 1 Woche.
→ 2) Langwirksame Benzodiazepine: Hier entwickelt sich die Symptomatik ca. ab dem 4. Tag, erreicht ihr Maximum nach 6-9 Tagen evtl. mit Krampfanfällen und Delir und sistiert zumeist nach 2 Wochen.
→ 3) Evtl. kann ein Postentzugssyndrom mit Schlafstörungen und weiteren fluktuierenden Entzugssymptomen bis zu einem ½ Jahr weiter bestehen.
→ IV: Entzugskomplikationen: Zu den Komplikationen des Sedativa-Entzug zählen u.a. die Entzugs-Grand-mal-Anfälle (anfallsschützende Therapie mit Antikonvulsiva bei schweren Entzugserscheinungen obligat) sowie die Entzugs-Delirien.
→ Klassifikation: Entsprechend des Konsums werden 2 Gruppen von Abhängigkeit unterschieden:
→ I: Low-Dose-Dependence: Hierbei besteht die Abhängigkeit bei Dosierungen im therapeutischen Bereich (20mg/d Diazepamäquivalenz) und ohne Dosissteigerung. Charakteristische Beschwerden nach Absetzten der Medikation sind Rückfal- und Reboundeffekte (z.B. Insomnie), Abträume sowie Angstzustände.
→ II: High-Dose-Dependence: Manifestiert sich in ca. 8% der Fälle und geht mit einer Toleranzentwicklung, Dosissteigerung und schweren Entzugserscheinungen einher. Oft werden mehr als 100mg/d Diazepamäquivalenz im Zuge einer Drogenabhängigkeit komsumiert.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Zumeist wird die Benzodiazepin-Abhängigkeit iatrogen verursacht. Die Abhängigkeitsentwicklung wird von folgenden Faktoren bestimmt:
→ 1) Behandlungsdauer (> 8 Wochen),
→ 2) Höhe der Dosierung und
→ 3) Art der Substanz (kurzwirksame > langwirksame Benzodiazepine).
→ B) Bei Langzeitkonsum im Niedrigdosisbereich kann sich insbesondere bei älteren Patienten eine Symptom-Trias, bestehend aus:
→ 1) Affektlabilität,
→ 2) Kognitiv-mnestische Störungen und
→ 3) Physischer Leistungsminderung mit gehäuften Stürzen, Koordinationsstörungen, etc. entwickeln.
→ Komorbiditäten: Die Abhängigkeit von Tranquilizern ist häufig assoziiert mit weiteren psychischen Störungen, wie:
→ I: Angsterkrankungen z.B. Generalisierte Angststörung, Panikstörung oder soziale Phobie.
→ II: Persönlichkeitsstörungen, insbesondere die emotional-instabile PS.
→ III: Polytoxikomanie und nicht zuletzt die
→ IV: Depression.
→ Diagnose: Umfassende Eigen- und Fremdanamnese, einschließlich der Erfassung von psychiatrischen Vorerkrankungen sowie Drogen- und Medikamentenscreening.
→ Differenzialdiagnose: Von der Benzodiazepin-Abhängigkeit sind insbesondere nachfolgende Erkrankungen abzugrenzen:
→ I: Intoxikationen durch andere psychotrope Substanzen,
→ II: Demenz.
→ Therapie: Die Entgiftung von Benzodiazepinen und anderen Sedativa muss grundsätzlich langsam ausschleichend erfolgen, da ansonsten immer die Gefahr von schwerwiegenden (bis vital bedrohlichen) Entzugserscheinungen besteht.
→ I: Allgemeinmaßnahmen:
→ 1) Motivationsarbeit: Sie ist von besonderer Bedeutung, da Patienten mit Sedativa-Abhängigkeit aufgrund ihres fehlenden Leidensdrucks keine Krankheitseinsicht besitzen. Vielmehr werden der zunehmende Wirkungsverlust und das Absetzphänomen als Verschlechterung einer zugrundeliegenden Erkrankung angesehen. In diesem Zusammenhang ist eine langfristig motivierende Gesprächsführung indiziert.
→ 2) Psychoedukation: Mit Darstellung der Vor- und Nachteile einer langfristigen Einnahme von Sedativa und Klärung der Entwicklung einer Abhängigkeit.
→ II: Entzugstherapie:
→ 1) Bei der Benzodiazepin-Entzugstherapie sollte niemals ein abruptes Absetzten, sondern vielmehr ein Ausschleichen des Medikamentes erfolgen. Hier empfiehlt es sich, zu Beginn des therapeutischen Entzuges über 1-2 Tage die vom Patienten angegebene Dosis weiter zu geben, um mögliche Entzugssymptome aufzudecken.
→ 2) Evtl. müssen kurzwirksame, hochpotente Benzodiazepine wie Lorazepam auf eine Äquivalenzdosis von Diazepam (oder Oxazepam; länger wirksam) umgestellt werden.
→ 3) Anschließend ist unter stationären Bedingungen eine langsame Reduktion von 10% der Ausgangsdosis/d indiziert. Die letzten Reduktionsschritte dauern erfahrungsgemäß deutlich länger.
→ 4) Unter ambulanten Bedingungen ist die Dosisreduktion deutlich langsamer und beträgt im Mittel 20% pro Woche.
→ Klinisch-relevant:
→ A) Die Dauer der Entzugstherapie liegt zwischen 4-10 Wochen und richtet sich nach dem Auftreten von Entzugserscheinungen.
→ B) Eine ambulante Behandlung ist nur möglich bei:
→ 1) Bestehender Compliance,
→ 2) Niedrigdosiskonsum ohne Entzugserscheinungen in der Anamnese und
→ 3) Keinen schwerwiegenden Komorbidiäten.
→ C) Bei der ambulanten Therapie sind mindestens 1x/Woche Arztgespräche und eine wöchentliche Urinanalytik indiziert, um Rückfälle frühzeitig aufzudecken.
→ D) Hochdosiskonsumenten werden immer stationär therapiert.
→ III: Medikamentöse Therapie: Auftretende Rebound-Phänomene bzw. Entzugskomplikationen können medikamentös behandelt werden:
→ 1) Bei bestehender Rebound-Isomnie und Angstzuständen können
→ A) Antidepressiva in niedriger Dosis z.B. 50mg Doxepin oder
→ B) Niederpotente Antipsychotika wie 50mg Promethazin (= Atosil) appliziert werden.
→ 2) Somatische Symptome: Wie Tremor, Tachykardie, Palpitation, etc. werde regelmäßig mit einem ß-Blocker (z.B. Propranolol) behandelt.
→ 3) Entzugskomplikationen:
→ A) Um schwere Krampfanfälle bei bestehender Krampfanamnese zu vermeiden, sollte zur Prophylaxe Carbamazepin in einer Dosis von 300-600mg/d oder Valproat (600mg/d) verabreicht werden.
→ B) Das Bezodiazepin-Entzugsdelir tritt in 2-3% der Fälle zumeist verzögert nach 5-10 Tagen auf und wird z.B. mittels Haloperidol therapiert.
→ IV: Weitere Therapieverfahren: Supportive Behandlungsstrategien sind u.a.:
→ 1) Psychotherapeutische Behandlung der Komorbiditäten durch z.B. kognitive Verhaltenstherapie,
→ 2) Entspannungsübungen wie die progressive Muskelrelaxation sowie
→ 3) Eine Bewegungstherapie im Sinne von Sport.
→ Prognose:
→ I: Die Dosisreduktion wird von den Betroffenen initial häufig als quälend empfunden.
→ II: Wichtig ist deshalb die Prophylaxe im Sinne einer restriktiven, zeitlich-begrenzten Verordnung durch den Arzt.