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Kategorie: Leber

Veröffentlicht: 31. August 2018

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 → Definition: Lebermetastasen stellen bösartige Tumorabsiedlungen im Rahmen extrahepatischer Malignome dar und kommen insbesondere aus dem Drainagegebiet der Vena portae (> 50% der Fälle). Die häufigsten extraportalen Primärtumoren für eine Lebermetastasierung sind das Mamma- und Bronchialkarzinom.

→ Epidemiologie:

→ I: In Deutschland stellen Lebermetastasen mit 50-80% der Fälle die häufigsten Lebermalignome dar (bis zu 20-mal so häufig wie das hepatozelluläre Karzinom).

→ II: Dabei ist der Primärtumor in 85% der Fälle das kolorektale Karzinom, in 15% sind es Metastasen aus weiteren Organen (z.B. bei Ösophaguskarzinom, Magen-Ca, Lungen-Ca, Mamma-Ca, Pankreas-Ca, malignes Melanom, Nierenzellkarzinom oder Ovarial-Ca., etc.).

→ III: Häufig treten sie multiple in der Leber auf.

 

 → Ätiopathogenese: Die Metastasierung in die Leber kann portal, arteriell, lymphogen oder per continuitatem erfolgen:

→ I: Abdominalle Organe: (= Tumoren des Magen-Darm-Traktes wie Magen, Pankreas, kolorektales Karzinom, etc.) Tumorzellen aus dem Intraabdominalraum schwemmen über die Vena portae ein.

→ II: Extraabdominale Organe: Maligne Zellen metastasieren über die A. hepatica propria in die Leber (z.B. aus Mamma, Ovarien, Lunge).

→ III: Per Continuitatem: Gerade das Gallenblasenkarzinom kann kontinuierlich in die Leber infiltrieren.

 

→ Klinik:

→ I: Meist sind sie lange Zeit asymptomatisch und werden zumeist erst im Zuge des Tumor-Stagings bzw. der Nachsorgeuntersuchung entdeckt.

 → II: Erst im fortgeschrittenen Stadium können sich klinische Symptome wie rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Gewichtsverlust, Ikterus sowie ein Aszites manifestieren.

 

→ Klinisch-relevant: Das Karzinoidsyndrom bei neuroendokrinen Tumoren des GIT entwickelt sich typischerweise erst nach einer z.T. ausgeprägten Lebermetastasierung mit:

→ A) Flush (Hitzewallung, Schwitzen, Rötung von Gesicht und Hals).

→ B) Diarrhoe mit z.T. explosionsartigen Durchfällen und

→ C) Kardialen Symptomen: Tachykardien und Hedinger-Syndrom mit rechtsventrikulärer Endokardfibrose und konsekutiver Trikuspidalklappenbeteiligung.

 

→ Klassifikation: Die Lebermetastasen im Rahmen des kolorektalen Karzinoms können unterteilt werden in:

 

→ Diagnose:

→ I: Anamnese/klinische Untersuchung: Tumorerkrankung in der Vorgeschichte, evtl. palpable Hepatomegalie bzw. höckrige Leber.

→ II: Labor: Ein Wiederanstieg der Tumormarker des jeweiligen Primärtumors (z.B. CEA, CA19-9) können auf ein Rezidiv hinweisen.

→ III: Sonographie: Sehr variabel; solitäre oder multiple, runde bis polyzystische, zumeist echoarme, evtl. aber auch echoreiche Strukturen, die z.T. eine zentrale Echoverstärkung (= Bull-eyes) aufweisen. Selten sind Verkalkungen und Kompressionen nachweisbar.

→ IV: CT-Kontrastmittel: Häufig besteht keine KM-Anreicherung; evtl. Nachweis eines Target-Phänomen mit ringförmigem peripherem Enhancement und punktförmiger, zentraler KM-Anreicherung.

→ V: Weitere Untersuchungen können MRT und PET sein.

→ VI: Histologie: Die immunhistochemische Untersuchung des metastasierten Gewebes ermöglicht eine Auskunft über den Primärtumor.

 

→ Differenzialdiagnose: Von der Lebermetastase müssen insbesondere nachfolgende Erkrankungen abgegrenzt werden:

→ I: Benigne Erkrankungen: Hierzu gehören insbesondere Echinokokkose, kavernöse Hämangiome, Leberabszesse, fokal-noduläre Hyperplasie, Leberzysten und das Leberzelladenom, etc.

→ II: Maligne Erkrankungen:

→ 1) Hepatozelluläres Karzinom,

→ 2) Cholangiozelluläres Karzinom.

 

→ Therapie:

→ I: Operative Therapie:

→ 1) Sollte bei allen resezierbaren Metastasen mit dem Ziel der R0-Resektion erfolgen.

→ 2) Voraussetzungen hierfür sind u.a. guter Allgemeinzustand, vollständige Entfernung des Primärtumors sowie keine weiteren Metastasen (Ausnahme sind einzelne Lungenfila).

→ 3) Operationsprinzip:

→ A) Kleine Metastasen < 3cm werden mittels Enukleation entfernt.

→ B) Bei größeren Metastasen erfolgt eine Segmentresektion oder Lobektomie.

→ C) Nachsorge: Bei kurativ opertierten Patienten ist in den ersten 3 postoperativen Jahren halbjährige Kontrolluntersuchungen (mit klinischer Untersuchung, Tumormarker- und Leberfunktionsbestimmung etc.), anschließend jährliche Kontrollen indiziert.

→ II: Neoadjuvante Therapie: Eine primär nicht-resektable Metastase kann mittels neoadjuvanter Chemotherapie verkleinert (down-sizing = down-staging) werden, um anschließend reseziert zu werden.

 

→ Klinisch-relevant: Kolorektales Karzinom:

→ A) Prognostisch günstiger sind Metastasen vom Pfortader-Typ (= erster Filterstation),

→ B) Als vom Vena cava Typ beim Rektumkarzinom (= generalisiert).

 

→ III: Palliative Therapie: Zumeist multiple nicht kurativ resektable Lebermetastasen:

→ 1) Systemische Chemotherapie: Ist insbesondere abhängig vom Primärtumor und der extrahepatischen Metastasierung.

→ 2) Lokale Chemotherapie: Selektive intraarterielle Injektion von Chemotherapeutika. Ziel ist eine hohe lokale Konzentration bei geringen systemischen Nebenwirkungen.

→ 3) Weitere Maßnahmen: Radiofrequenzablation, perkutane Äthanolinjektion, laserinduzierter Thermotherapie, Chemoembolisation etc.

 

→ Prognose:

→ I: Die Prognose ist vor allem vom Differenzierungsgrad des Primärtumors (= Grading), der Tumorausbreitung (= Staging) und der Metastasierung (Lymphknotenbefall) abhängig.

→ II: Unbehandelte Metastasen des kolorektalen Karzinoms führen im Mittel nach 6-22 Monaten zum Tode.

→ III: Nach Resektion der Lebermetastasen (je nach Ausmaß der Metastasierung) überleben bis zu 40% der Patienten 5 Jahre.

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Geschrieben von: CF

Kategorie: Leber

Veröffentlicht: 12. Oktober 2015

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→ Definition:

→ I: Portosystemische Shunts sind neben dem interventionellen TIPSS-Verfahren operative Gefäßanastomosen zwischen V. portae und der V. cava inferior und dienen der Druckentlastung einer portalen Hypertension (und ihrer Komplikationen).

→ II: Die Indikation der portosystemischen Shunt-Opertion ist aufgrund der Komplikationen (z.B. hepatische Enzephalopathie) und der zumeist schlechten Prognose der Grunderkrankung streng zu stellen.

 

→ Indikation:

→ I: Im Notfall bei anhaltender nicht-beherrschbarer ösophagealen Varizenblutungen,

→ II: Zur Vermeidung von Rezidivblutungen.

→ III: Milzvenenthrombose

 

→ Klinisch-relevant:

→ A) Die portocavalen Shunt-Operationen stellen bei portaler Hypertension infolge einer Leberzirrhose eine Palliativtherapie dar, da sie kein Einfluss auf die Grunderkrankung haben. Ist eine Lebertransplantation geplant, sollte das Verfahren aufgrund von Verwachsungen vermieden werden.

→ B) Je lebernäher der Shunt positioniert wird, umso besser ist die Dekompression der portalen Hypertension, aber umso geringer ist auch die Leberdurchblutung.

 

→ Operationszeitpunkt:

→ I: Notoperation: Hierbei erfolgt die OP während einer akut, nicht-beherrschbaren Varizenblutung zur sofortigen und definitiven Blutstillung; zumeist wird ein portokavaler End-zu-Seit-Shunt gelegt Ein alternatives Verfahren ist der mesenterikokavaler Interpositionsshunt). Kontraindikationen sind u.a.: Coma hepaticum, schwere Herzinsuffizienz etc.

→ II: Frühelektiv-Operation: Innerhalb von 24-48 Stunden nach Blutungsstillstand, um ein Frührezidiv zu vermeiden.

→ III: Elektiv-Operation: Sie erfolgt im blutungsfreien Intervall ca. 2-3 Wochen nach der der letzten Blutung. Kontraindikation stellt die schwere Leberinsuffizienz dar.

 

→ Klassifikation: Die portosystemischen Shunt-Operationen werden je nach Funktion bezüglich des portalen Blutflusses unterteilt in:

→ A) Totaler Shunt,

→ B) Partieller Shunt und

→ C) Selektiver Shunt.

 

→ I: Totaler/Kompletter Shunt: (= nicht-selektiv) Charakteristikum ist, dass das gesamte Blut der Pfortader in die Vena cava inferior umgeleitet wird; es handelt sich somit um eine vollständige Umgehung der Leber. Hierzu gehören:

→ 1) Portocavaler End-zu-Seit-Shunt: Bei dieser Operation wird nach Absetzen der Pfortader an der Bifurkation eine End-zu-Seit Anastomose zwischen V. portae und V. cava inferior geschaffen. Folge ist eine sofortige Druckentlastung der gestauten Ösophagusvarizen. Die Operation ist rasch durchführbar, bewirkt eine dauerhafte Drucksenkung und ist inbesondere in der Notfallsituation (= Notshunt) indiziert.

→ 2) Portokavaler Seit-zu-Seit-Shunt: Stellt eine Modifikation dar und wird eher selten insbesondere beim Budd-Chiari-Syndrom und Aszites angewandt. Vorteile sind:

→ A) Gute Drucksenkung und

→ B) Das niedrige Thrombosierungsrisiko mit 5%.

Nachteile sind u.a.:

→ A) Häufige Aszites-Bildung und

→ B) Die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie.

→ 3) Proximaler splenorenaler Shunt: (nach Linton) Hierbei handelt es um ein obsoltes Verfahren bei dem nach Splenektomie die V. mesenterica superior mit der linken Nierenvene anastomisiert wird. Häufige Indikationen waren u.a.:

→ A) Biläre Zirrhose,

→ B) Prähepatischer Block oder

→ C) Hypersplenismus.

 

→ Klinisch-relevant: Der Aszites stellt eine Kontraindikation für dieses operativen Verfahren dar.

 

→ II: Selektiver inkompletter Shunt: Dieses Verfahren ist durch die selektive Reduktion des Blutflusses zu den Varizen unter Erhaltung des portalen Flusses gekennzeichnet.

→ 1) Distaler splenorenaler Shunt: (nach Warren) Prototyp der selektiven Shunts ist der distale splenorenale Shunt, der unter Erhaltung der Leberdurchblutung die Ösophagusvarizen entlastet. Es erfolgt eine Ligatur der V. coronaria ventriculi und V. gastrica sinistra. Anschließend wird die V. lienalis vor Einmündung in die V. portae durchtrennt und schließlich mit der V. renalis sinistra End-zu-Seit anastomisiert. Folge ist die Druckentlastung von Milz, Magen und Ösophagus. Eine klassische Indikation stellt die Leberzirrhose dar und verhindert die Rezidivblutung. Vorteile des Verfahren sind:

→ A) Geringes Enzephalopathie-Risiko,

→ B) Geringe Veränderung der Leberdurchblutung.

Nachteile sind u.a.:

→ A) Geringe portale Drucksenkung,

→ B) Erhöhtes Thrombosierungsrisiko.

→ 2) Cavomesenterialer Shunt: Es stellt eine operatives Verfahren dar, bei der die V. cava inferior oberhalb der Bifurkation durchtrennt und anschließend mit der V. mesenterica superior anastomisiert wird. Es ist vor allem bei Kindern (vor dem 10.Lj.), bei denen das Gefäßlumen noch zu schmal ist, indiziert.

→ 3) Portocavaler End-zu-Seit-Shunt: Mit Arterialisation des Pfortaderstumpfes (nach Matzander). Bei dieser portocavalen Anastomose wird mit Hilfe eines Gefäßtransplantates (z.B. V. saphena magna) zwischen Arteria iliaca und V. portae eine verbesserte Leberdurchblutung erreicht. Es wird aufgrund des deutlich erhöhten Thromboserisikos, der nicht-druckadaptierten Arterilisation der Leber nur selten angewandt.

 

→ III: Partieller Shunt: (= Mesentericocavaler-Shunt = H-Shunt nach Drapanas) Hierbei erfolgt die Implantation einer Interponats (z.B. Kunststoffprothese (12-18mm) zwischen V.mesenterica superior und V. cava inferior. Vorteile sind insbesondere:

→ 1) Ausgeprägte Reduktion des Pfortaderdrucks und

→ 2) Das geringe Thrombosierungsrisiko des Shunts. Nachteil der Anlage ist das deutlich erhöhte Enzephalopathierisiko aufgrund des Umgehungskreislaufs.

 

 → Nachsorge: 

→ I: Postoperative Komplikationen: Hauptgefahren bestehen fast ausschließlich im Bereich der Anastomose und umfassen:

→ 1) Knickbildung,

→ 2) Zug und Torsion und nicht zuletzt

→ 3) Kollaps bei niedrigem Flow. Nach portosystemischer Shunt-Anlage ist die Nachsorge bzw.

→ II: Kontrolluntersuchungen wegen der Gefahr der hepatische Enzephalopathie bzw. Thombosierung des Shunts von großer Bedeutung. Weitere Nachsorge-Parameter umfassen die:

→ 1) Therapie neu auftretender Infektionen,

→ 2) Alkoholabstinenz,

→ 3) Eiweißarme Diät und

→ 4) Das Vermeiden einer zu hohen Diuretikatherapie-Dosierungen.

 

 → Prognose:

→ I: Die Operationsletalität portocavaler Shunts korreliert direkt mit dem Child-Stadium und liegt im:

→ 1) Child A Stadium bei ca. 5%,

→ 2) Child B Stadium bei 12% und

→ 3) Child C Stadium schon bei 40%.

→ II: Die 5-Jahresüberlebenschance beträgt insgesamt 50%.

 

→ Klinisch-relevant: Sperroperationen:

→ I: Definition: Bei den Sperroperationen handelt es sich ein operatives Verfahren, bei dem eine Unterbrechung des Blutflusses vom (gestauten) Pfortadersystem zu den Ösophagus- bzw. Magenvarizen erfolgt. Es stellt ein rein palliatives Verfahren dar und hat keinen Einfluss auf die portale Hypertension.

→ II: Indikation:

→ 1) Komplette Thrombosierung des Pfortadersystems und/oder eine Shunt-Operation nicht möglich ist.

→ 2) Endoskopisch nicht beherrschbare Varizenblutungen.

→ III: Operative Techniken: Hierzu zählen:

→ 1) Hassab-Paquet-OP: Hierzu gehört die Devaskularisation des oberen Magendrittels und 6-8cm des distalen Ösophagus, die Ligatur der paraösophagealen Venen sowie der Venae gastricae breves mit oder ohne Splenektomie.

→ 2) Sugiura-Futagawa-OP: Es handelt sich um eine 2-Höhlen Operation mit Devaskularisation und Transsektion des Ösophagus, Splenektomie und Pyloroplastik.

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Geschrieben von: CF

Kategorie: Leber

Veröffentlicht: 12. Oktober 2015

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→ Definition:

→ I: Die Leber ist mit 1500g das größte parenchymatöse Organ des Menschen und liegt im oberen rechten Quadranten unter dem Diaphragma; der linke Leberlappen reicht bis in das linke Subphrenicum.

→ II: Bis auf einen kleinen Bezirk auf der Oberseite, der Pars affixa, ist die Leber vollständig von Peritoneum überzogen (im Bereich der Area nuda ist die Leber mit dem Zwerchfell verwachsen).

 

→ Aufhängestrukturen:

→ I: Die Leber ist dorsokranial am Zwerchfell und Retroperitoneum fixiert.

→ II: Nach vorne geht die Aufhängestruktur in das Ligamentum falciforme über, das zu vorderen Bauchwand zieht und an der Unterkante in das Lig. teres hepatis übergeht.

→ III: Die seitliche Aufhängung des Organs am Zwerchfell erfolgt über die Lig. triangulare dexter et sinister.

→ IV: Weitere Aufhängestrukturen: Sind u.a.:

→ 1) Ligamentum hepatogastricum: Verbindet die Leber mit der kleinen Kurvatur des Magens und das

→ 2) Ligamentum hepatoduodenale: Verbindet sie mit dem Duodenum.

Beide Ligamenta (Lig. hepatoduodenale und Lig. hepatogastrium) bilden das Omentum minus, welches an der Leber seinen Ursprung hat und an der Pars superior des Duodenum sowie der kleinen Kurvatur des Magens endet.

→ V: Die Ligamenti dienen insbesondere der Stabilisierung des Organs vor Kipp- sowie Rotationsbewegungen und führen zu- bzw. abführende Gefäße.

 

→ Klinisch-relevant: Im Ligamentum hepatoduodenale verläufen:

→ A) Die A. hepatica propria (links),

→ B) Der Ductus choledochus (rechts) und 

→ C) Die Vena portae (dorsal).

→ D) Zusätzlich enthält es auch Lymphbahnen und Lymphknoten.

 

→ Klassifikation:

→ I: Morphologisch-anatomische Einteilung: Das Organ wird anatomisch durch das Lig. falciforme in einen kleineren linken – und größeren rechten Leberlappen gegliedert. Des Weiteren existieren noch 2 akzessorische Lappen, nämlich der Lobus quadratus und der Lobus caudatus.

→ II: Chirurgische Einteilung: (nach Couinaud).

→ 1) Hierbei wird die Leber anhand der Aufzweigung der Äste der A. hepatica, der Pfortaderäste und der Gallengänge in 8 Segmente unterteilt.

→ 2) Die durch die Gallenblase und Vena cava inferior gedachte Linie (= Cantlies-Linie) bildet die (chirurigsche) Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen.

 

 → Klinisch-relevant:

→ A) Rechter Leberlappen: Wird aus den Segmenten V-VIII gebildet und von der rechten Lebervenen und dem rechten Pfortaderast versorgt.

→ B) Linker Leberlappen: Der linke Leberlappen setzt sich aus den Segmenten I-IV zusammen und wird durch die linke Leberarterie bzw. den linken Pfortaderast gebildet. Das Segment IV wird aufgrund seiner Blutversorgung und der Gallendrainage in ein oberes und ein unteres Subsegment gegliedert.

 

→ Arterielle Blutversorgung:

→ I: Die arterielle Versorgung des Organs erfolgt beim Gesunden zu 1/3 aus der A. hepatica und zu 2/3 aus der Vena portae.

→ II: Die Pfortader entsteht durch die Vereinigung der V. mesenterica superior und der Vena lienalis, nimmt in ihrem Verlauf die V. coronaria ventriculi sowie die V. cystica auf und führt nährstoffreiches Blut aus dem Magen-Darm-Trakt in die Leber.

→ III: Die A. hepatica communis entspringt zu 95% aus dem Truncus coeliacus, geht anschließend in die A. hepatica propria über und zweigt sich in der Leberpforte in die A. hepatica dextra et sinistra auf.

 

→ Venöse Versorgung:

→ I: Der venöse Abfluss erfolgt über die Venae centrales der Leberläppchen und die Vv. sublobulares in die rechte, mediane und linke Lebervene, die subphrenisch im Bereich der Area nuda in die Vena cava inferior münden.

→ II: Des Weiteren existiert eine variable Anzahl an kleineren Venen, die sogenannten Spieghel-Venen, die vor allem das Blut aus dem Lobus caudatus in die untere Hohlvene führen.

 

→ Lymphabfluss: Dieser erfolgt initial intrahepatischen Lymphbahnen in die Lymphknoten im Bereich des Leberhilus und der Gallenblase weiter über die Cysterna chyli in den Ductus throracicus und in den Venenwinkel.

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Geschrieben von: CF

Kategorie: Leber

Veröffentlicht: 09. Oktober 2015

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→ Definition: Beim transjugulären intraheptischen portosystemischen Shunt handelt es sich um ein interventionelles Verfahren zur Dekompression des Leberkreislaufes durch Herstellung einer Verbindung zwischen Pfortader und dem Lebervenensystem bzw. der Vena cava inferior unter radiologischer Kontrolle. Ziel der Anlage eines TIPSS ist es, den portosystemischen Druckgradienten auf < 10mmHg zu reduzieren, um die bestehenden Varizen (z.B. Ösophagusvarizen) zu entlasten.

 

→ Indikation: Beim TIPPS handelt es sich um eine alternatives Verfahren zu den portosystemischen Shuntoperationen.

→ I: Etablierte Indikationen für die Anlage eines TIPSS sind vorwiegend:

→ 1) Sowohl endoskopisch als auch pharmakologisch nicht-beherrschbare Varizenblutung bei z.B. portaler Hypertension sowie die Rezidivprophylaxe

→ 2) Therapierefraktärer Aszites, 

→ II: Weitere Einsatzmöglichkeiten:

→ 1) Beim Budd-Chiari-Syndrom,

→ 2) Bei der Pfortaderthrombose,

→ 3) Hepatopulmonales und hepatorenales Syndrom sowie

→ 4) Prätransplantär zur Überbrückung.

 

→ Durchführung:

→ I: Nach perkutaner Punktion zumeist der rechten V. jugularis interna wird unter Röntgenkontrolle ein Katheter über die V. cava und den rechten Vorhof zu einer Lebervene häufig des rechten Leberlappens vorgeschoben.

→ II: Mit einer speziellen Punktionsnadel wird ein intrahepatischer Ast der Pfortader punktiert.

→ III: Anschließend wird das zu überwindende Leberparenchym mittels Ballonkatheter dilatiert und eine Metallgitterendoprothese (= Stent) plaziert; es liegt somit ein intrahepatischer Seit-zu-Seit Shunt vor.

→ IV: Abschließend werden die Durchgängigkeit und der regelrechte Kontrastmittelabstrom des Stents überprüft.

→ V: Angestrebt wird ein porto-systemischer Druckgradient (zwischen Vena portae und Vena cava inferior) < 10mmHg.

→ VI: Eine vorherige Parazenthese (= Aszitespunktion) kann hilfreich sein.

 

→ Komplikationen: Sind u.a.:

→ I: Verletzungen der extrahepatischen Pfortader mit massiver Blutungsgefahr in die Leberkapsel und ins Abdomen.

→ II: Ausbildung einer hepatischen Enzephalopathie infolge der Umgehung der Entgiftungsfunktion.

→ III: Shunt-Obstruktion bzw. Stenose (hierbei kann durch die Einlage eines beschichteten Stents das Risiko minimiert werden). Jedoch sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen mittels Duplexsonographie obligat.

→ IV: Fistelbildungen: Insbesondere die:

→ 1) Biliovaskuläre Fistel mit Hämobilie sowie

→ 2) Arteriobiliäre Fistel und die

→ 3) Arterioportale Fistel.

→ V: Weitere Komplikationen: Sind zumeist Katheter-assoziiert und umfassen u.a. den Leberabszess, die Cholangitis sowie Peritonitis und nicht zuletzt die Sepsis. Verletzungen der extraheptischen Pfortader mit massiver Blutungsgefahr in die Leberkapsel und ins Abdomen.

 

→ Kontraindikationen: Wichtige Kontraindikationen für die Anlage einer TIPSS sind insbesondere:

→ I: Terminale Leberinsuffizienz mit einem Bilirubin-Wert > 3,5 (5mg/dl) und

→ II: Eine hepatischen Enzephalopathie ab Stadium 2.

→ III: Eine relative Kontraindikation stellt die Pfortaderthrombose dar.

 

→ Prognose:

→ I: Aufgrund des zumeist sehr schlechten Allgemeinzustandes des Patienten besteht ein erhöhtes Letalitätsrisiko, das u.a. von der Leberfunktion abhängig ist.

→ II: Andererseits weist das Verfahren gegenüber der porto-systemischen Shunt-Operation ein geringeres Mortalitätsrisiko auf, sodass es eine immer größere Bedeutung erlangt.